文献导读
抗血小板药物用于支架辅助弹簧圈栓塞(SAC)治疗急性破裂动脉瘤一直存在争议。目前，替罗非班已作为一种安全、有效的治疗方案应用于临床，但目前关于预防性使用替罗非班合理剂量的比较研究较少。
替罗非班是一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂，在经皮冠状动脉介入治疗急性冠状动脉综合征方面取得良好的临床效果，对血栓栓塞的再通率高，出血并发症风险低。但目前尚无关于替罗非班在预防急性破裂动脉瘤支架内血栓形成的合理剂量标准。小剂量替罗非班是否能有效预防支架内血栓形成、降低动脉瘤颅内出血的风险有待进一步研究。
本研究通过回顾性分析，探讨在SAC治疗急性破裂动脉瘤时，应用替罗非班治疗围手术期血栓栓塞并发症及颅内出血风险的情况，并比较低剂量替罗非班与标准剂量治疗的安全性和有效性。
本期点评专家：汪阳教授
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摘要
背景与目的
回顾分析在SAC治疗急性破裂动脉瘤时，应用替罗非班治疗围手术期颅内出血及血栓栓塞并发症的情况，并比较低剂量替罗非班与标准剂量治疗的安全性和有效性。方法
纳入例颅内动脉瘤破裂患者，在发病72小时内接受SAC治疗。
患者分为标准剂量组（n=，支架放置后3分钟内静脉注射10μg/kg，维持剂量0.15μg/kg/min）和半剂量组（n=98，支架放置后3分钟内静脉注射5μg/kg,维持剂量0.μg/kg/min)，均持续6~8h。
比较两组患者的基线特征、围手术期并发症和血管造影的临床结果，评估静脉低剂量替罗非班与标准剂量治疗急性破裂动脉瘤的SAC的安全性和有效性。
结果
两组在年龄、性别、高血压、糖尿病、动脉瘤位置以及多发性动脉瘤状况等基线特征方面无显著差异（所有p＞0.05）。
所有破裂动脉瘤均采用SAC获得成功治疗。血栓栓塞并发症15例(4.9%)，其中标准剂量组11例(5.2%)，半剂量组4例(4.1%)，两组比较差异无统计学意义(P=0.)。
血栓栓塞并发症中，术中支架内血栓形成8例（标准组7例，半剂量组1例），术中相关血栓形成1例（标准组），两组在每个血栓栓塞并发症方面无显著差异(P0.05)。
13例患者发生颅内出血(4.2%)，仅标准剂量组发生颅内出血，明显高于半剂量组(6.2%vs0%，P=0.)。两组术后早期再出血发生率有统计差异(4.7%vs0%，P=0.)。
标准剂量组术后即刻血管造影显示完全闭塞率为39.8%，明显低于半剂量组(55.1%，P=0.)。而颅内出血患者与无颅内出血患者的初始完全闭塞率无统计学差异(46.2%[6/13]vs44.6%[/]，P=0.)。
标准剂量组与半剂量组在出院时良好结局(mRS0-2)的比例(78.7%vs87.8%)无显著差异(P＞0.05)。
结论
预防性使用替罗非班用于SAC治疗急性破裂颅内动脉瘤是可行和安全的。与标准剂量替罗非班治疗相比，半剂量替罗非班治疗与颅内出血发生率降低有关，但血栓栓塞事件没有增加。
引用本文：
YanY,HeX,FangY,etal.Thesafetyandefficacyoflow-dosagetirofibanforstent-assistedcoilingofrupturedintracranialaneurysms[publishedonlineaheadofprint,2Sep29].NeurosurgRev.2;10./s---w.doi:10./s---w
专家点评
医院关于使用标准剂量（首剂10μg/Kg,维持0.15μg/Kg/min）和半量（首剂5μg/Kg,维持0.μg/Kg/min）替罗非班在颅内破裂动脉瘤急性期栓塞安全性的对比文章，两组分别纳入名和98名患者。研究结果显示缺血并发症的发生率是4.9%（15/），标准剂量组与半量组之间差别无显著性（5.2%:4.1%，p=0.）。颅内出血发生率4.2%(13/)，全部发生在标准剂量组，在这13位患者中，4位留下残疾，5位死亡。除去3位死于术中出血，有10位是术后早期出血，也全部发生在标准剂量组。但良好结局在两组患者患者间的差别无显著意义（78.7%：87.8%，p0.05）。文章的结论是半量替罗菲班与标准剂量替罗非班相比是安全有效的，没有增加缺血事件的发生率但显著降低了术后早期出血的风险。动脉瘤破裂急性期使用替罗非班一直是有争论的临床话题，虽然大家使用地越来越频繁，但标准用法一直未被确立。我早期对于可能使用支架的患者术前使用阿司匹林加氯吡格雷负荷量的方式，年开始术中使用替罗非班，年以后基本采用术中给予替罗非班，术后给负荷量双抗后6-8小时停用替罗非班的方案。这样做是因为：第一，不用担心术前给口服药不能达到有效药物浓度的问题。我们知道全身麻醉后胃肠蠕动大大减少，消化道给的固形药物如果不是提早给药，可能会留存在胃内，而未能充分吸收。第二，手术中的情况与术前的考量可能会有差异。常出现计划支架辅助栓塞，结果单纯栓塞也能够完成，术前给予双抗准备并非必需，术中给替罗非班更加灵活。第三，对于一些介入治疗后还要外科干预（主要是脑室外引流）的患者，从目前的文献和我们使用经验看，替罗非班并不会增加穿刺引起的出血风险。关于动脉瘤破裂出血急性期使用替罗非班的剂量，我是使用说明书推荐剂量的1/2或1/3，医院的用法类似，使用标准剂量一半的替罗非班就能够达到预防血栓的目的，且明显降低术后早期出血的风险。我认为，动脉瘤栓塞术后早期出血不仅与替罗非班有关，也与术后血压管理，动脉瘤栓塞程度相关。术后过高的血压（mmHg）肯定是非常危险的，即使是致密栓塞的动脉瘤在早期也会有血液进入，血压过高，肯定出血风险会增加。其次，破裂动脉瘤的栓塞应该注意破裂点的致密栓塞和瘤颈的处理，如带子瘤的动脉瘤在动脉瘤栓塞结束时子瘤仍然显影，要慎用、甚至不用替罗非班，避免早期破裂出血。如非常宽颈动脉瘤（高径≤瘤颈），要特别注意瘤颈处多些弹簧圈。因此我常使用三套系统，将两根微导管放在动脉瘤内不同的位置，尽量将动脉瘤的流入道和流出道都处理好。目前的中间导管能够容纳大部分支架导管和两根微导管通过，大家可以尝试。对于破裂动脉瘤急性期栓塞使用支架，我认为不是必须使用，就不用支架，二期药物准备充分后再用支架，还是更加安全。当然，对于必须使用支架的情况，我不会犹豫，替罗非班的普及化，也为我们术中防止缺血事件的发生提供了很好的保障。点击左下角可查看并下载配套PPT课件（提取码:imjs）
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