今天神经介入资讯“神介病例夹”为大家分享的是昆明医院曹毅主任及其脑血管病科团队带来的右侧颈内动脉夹层急性闭塞后血管再通及支架成形术1例，欢迎阅读。
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一、病史
?64岁男性。
?主诉：左侧肢体活动不灵伴言语不能半小时余。
?现病史：当日下午16时左右患者饮酒后突发言语不清伴左侧肢体活动不灵，16:41送入我院急诊。
?既往史：慢支炎，肺气肿30年，房颤、3度房室传导阻滞病史10年，曾放置心脏起搏器。
?个人史：吸烟30年。
二、查体
?入院查体：BP:/63mmHg，查体欠合作，嗜睡，言语不清，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力0级。左偏身浅感觉减退。心率63次/分，房颤律。NIHSS评分16分。
三、急诊科辅助检查
?急诊查血常规、肾功电解质、凝血功能无明显异常。
?心电图：心房纤颤。
?头颅CT：未见明显脑梗死及出血。
头颅CT
四、治疗
静脉r-tPA溶栓。
NIHSS评分高，当时考虑心源性栓塞，静脉溶栓同时，与家属沟通拟进一步行急诊机械取栓术。
右侧颈内动脉闭塞
左侧颈内动脉造影评估，前交通开放不良。
后循环少量代偿
右侧颈外动脉通过侧支循环向颈内动脉眼动脉以远有代偿供血。
微导管通过闭塞段，造影远端血管通畅。
导引导管再次造影颈内血流已部分恢复，发现并非心源性栓塞，C1段长段夹层样改变。
DSA
PROTEGERX6*30支架
支架打开
部分再通，但支架近端有明显造影剂滞留。
颈动脉支架未完全覆盖夹层，远端仍有明显狭窄。
造影发现再次闭塞，即刻予替罗非班静脉泵入。
颈动脉支架远端部分重叠再植入SOLITARE6-枚。
血流明显改善，但仍有狭窄。
litePAC3*20*球囊扩张2次。
DSA
术后即刻复查头颅CT
术后16小时复查头颅CT
五、术后治疗
严格血压控制：收缩压90-mmHg；
镇静镇痛；
替罗非班静脉持续泵入24小时，停泵前4小时叠加双抗。
?术后24小时患者情况
呼吸机脱机，拔除气管插管，自主呼吸好。逐步停镇静药物，神志清楚，可对答，言语稍含混。左侧肢体肌力4级。HIHSS评分4分。
术后4天CTA
?术后4天患者情况
神志清楚，可对答，言语清晰。左侧鼻唇沟稍浅。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5级，可自行行走。左侧浅感觉稍减退。NIHSS评分2分。
术后7天，mRS1分。
讨论
?颈动脉夹层闭塞引起的急性缺血性卒中
回顾性分析来自两个中心的狭窄闭塞的颈动脉夹层（CAD）患者21例（EmoryUniversity/GradyMemorialHospital）（UniversityofPittsburghMedicalCenter），患者NIHSS分数5并且症状持续12小时。搜索PubMed数据库系统综述CAD患者的进行IVT治疗的研究。
90%的患者存在串联病变。
起病到股动脉穿刺的平均时间为4.8±2.1小时。
手术时间为1.8±1.0小时。
52%的患者应用支架。
——其中4例(Enterprise,Integrity,Veriflex,Minivision,Wingspan)；
——8例(Protégé,Enterprise,Acculink,Neuroform,Zilver)。
10例术中应用替罗非班。
支架植入的患者均在术后使用双抗。
95%的患者获得再灌注。
没有发生实质出血。
71%的患者预后良好（MRS）。
研究针对继发于长节段和造成流量受限的颈动脉夹层闭塞的AIS病例，需要多个串联的支架进行血管腔重建治疗。
15例患者，平均年龄51.5岁。
患者NIHSS分数≥4，并且症状持续12小时。
长段夹层，需串联≥3个支架。
颈动脉夹层（70%血流限制性狭窄）累及至ICA远端，最小长度为3.5cm。
所有病例均取得血管成功重建，无残余狭窄或血流受限。
%实现成功再灌注(TICI分级2b-3)。
9/15例患者有颅内动脉闭塞。
6/15例需动脉药物溶栓/机械取栓。
2例出现手术并发症：支架内血栓形成导致脑梗死，无病例发生症状性出血转化，死亡率为0%。
脑血管造影与超声随访明确2例存在20%支架内狭窄。
早期临床改善：出院平均NIHSS评分6分。
颅内支架的高度通过性和适应曲折血管的柔顺性，在远端颈部血管有足够的径向扩张力来达到血管重建。
球囊扩张动脉支架适用在夹层相关的严重狭窄伴壁内出血，螺旋形夹层，或在受限的颈动脉管内，提供更大的血管成形术相关径向力和精确的血管内定位。
保证支架进入动脉的真腔和确保有效覆盖损伤动脉全段。
颈动脉夹层采用串联支架重建血管，采用部分重叠技术来防止支架相接处结构间隙。颈动脉串联支架进行血管重建，固定夹层远端内膜及近端夹层血流入口。
总结
1、NIHSS评分高，在治疗时间窗内，拟行阿替普酶静脉溶栓桥接机械取栓。
2、侧支循环评估：右侧颈外动脉有侧支循部分代偿颈内动脉供血。
3、术中发现本例患者为颈动脉长段夹层狭窄，急性闭塞，改变治疗策略，予颈动脉支架植入，但未能完全覆盖夹层段，远端有原位狭窄，狭窄处血管较迂曲，部分重叠植入Solitare支架（相对贴壁性好，又有一定径向支撑力），再球囊扩张后管径基本恢复，亦可选择先球囊扩张再行支架植入。
4、本例患者静脉溶栓后在术中泵入替罗非班，并未增加出血风险。
5、术后严格控制血压，持续双抗3月。
相关回顾：
左侧颈动脉狭窄合并左侧大脑中动脉动脉瘤1例
右侧颈内动脉虹吸段慢性闭塞再通术一例
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