近日，我心外一科成功完成了一例肺动脉血栓清除、右室异物取出及三尖瓣成型手术。是唐山地区首例通过外科开放手术技术清除肺动脉内血栓，并联合行心脏右室异物取出及三尖瓣成型手术。
患者为中年男性，曾因患有下肢深静脉血栓，在外院行下腔静脉滤器置入术，于入院前1医院行下腔滤器取出时，发现滤器脱落致右心室内。超声心动图提示：右室流出道占位（考虑为下腔静脉滤器）、三尖瓣呈中量反流。双肺CTPA+下肢CTV提示：右肺中央型动脉栓塞，左侧股静脉、腘静脉血栓存在。如不能得到有效治疗，可能随时发生心脏破裂及低氧血症而危及生命。
术前病例讨论，宋冀东副主任医师分析病情：第一是心脏右心室内的异物（异位的下腔静脉滤器）为金属材质，在跳动的心室内损伤心肌组织随时可能导致心脏破裂；第二是大面积肺动脉栓塞（PTE），肺动脉主干阻塞可能发生休克或猝死，然而下肢深静脉内仍有血栓存在，随时有血栓再次发生脱落二次肺动脉栓塞可能；第三是超声心动图提示三尖瓣中量反流，考虑可能存在瓣膜损伤问题。可采取在体外循环下行肺动脉栓塞清除、右室异物取出及三尖瓣成型术治疗。王东主任表示同意手术方案，但进一步强调此例手术风险很高并指出：首先是在疫情期间接到中心血站紧急通知血液库存不足，无充足血液供应的条件下开展如此复杂的需体外循环支持下的非常规心肺联合手术，死亡风险很高；二是术中切开肺动脉清理血栓时，可能需施行深低温停循环处理，会有重要脏器发生缺血性损伤的发生，增加了手术难度及多脏器衰竭的风险；三是术后发生凝血机制紊乱，出血广泛的创面渗血，止血困难而无有效处理方法；另外是术后低氧血症的发生，导致不能呼吸机脱机拔管，并发生呼吸道感染、呼吸衰竭而危及生命。建议：首先需同多方渠道解决备血不足问题，并将术前抗凝药物提前停用，尽可能减少术中出血量；其次术中操作尽量做到精-快-准以克服术野不清的发生，从而避免施行深低温停循环过程；然后做到术中止血彻底，术后加强呼吸道管理尽量避免发生低氧血症及呼吸道感染的发生。王东主任最后说：“我们要敢于对待困难带来的压力，不惜一切为这年轻的生命努力一搏！”
为了保证手术质量，主任亲自担任术者，并同手术室沟通，抽调精兵强将组建手术小组，由宋冀东副主任医师及刘建成主治医师担任助手、麻醉师为贾兆晋主治医师、体外循环医师为孙鹏主治医师。手术过程并非一帆风顺，麻醉成功后，正中开胸，成功建立体外循环。切开右房壁，从右心房经过三尖瓣口探查右心室，见异物（下腔静脉滤器）嵌顿在右室内，发现三尖瓣叶上存在两处破孔，这也就可以合理解释心脏彩超提示三尖瓣呈中量反流的原因了。如果接下来想把异物取出，三尖瓣口是必经之路，但是异物体积明显大于三尖瓣环口径，并且滤器周围还有倒刺，这种情况更是给手术操作增加了很大难度，如果取出过程稍不小心，就会使已破损的三尖瓣膜再度损伤成千疮百孔，会给年轻的患者带来终生的遗憾。但此刻已无退路了，只可负重前行，而幸运的虽然过程艰难，但在术者与助手的通力配合下却将异物整体取出，探查未见有二次损伤的情况发生。接下来是修补三尖瓣膜破孔，过程相对顺利。手术下一步骤操作是切开肺动脉，要将肺动脉内的血栓取出来，纵行切开右肺动脉，见右肺动脉及其前段、后段、基底动脉大量血栓，经一步一步仔细分离终于完整清除肺动脉血栓。在众人都以为大功告成之时，患者的心脏突发室颤，迅速行心脏电除颤，观察并无改善，结合台下纠正电解质及调整内环境后经多次电除颤转复成功，手术完毕后返回病房。术后在心外科重症监护室经过呼吸机辅助呼吸8小时后顺利脱机拔管，循环维持稳定，无低氧血症发生，病情恢复顺利，并康复出院。
此次手术取得圆满成功，是手术室、麻醉科、心外科密切合作的成果，也是术者精湛的手术技术的完美体现，标志着唐山地区心脏外科整体治疗水平再掀新篇章！
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