大家好，繁忙的上一周终于结束，新的一周在高铁路上开始。今天继续分享关于子宫肌瘤介入术中相关止痛的问题，今天回到术中注射利多卡因的讨论。
动脉内利多卡因在子宫动脉栓塞术中控制疼痛的前瞻性随机对照研究摘要目的：评估两种不同的利多卡因注射技术在子宫动脉中缓解子宫平滑肌瘤子宫动脉栓塞（UAE）后疼痛的功效。材料和方法：这项前瞻性随机对照单盲研究是对年11月至年12月之间入组的60例患者随机分为3组进行的。A组接受10mL1％利多卡因（mg）与聚乙烯醇颗粒（-μm）混合；B组在栓塞后接受相同剂量的利多卡因注射；C组为对照组。术后4、7和24小时以点视觉模拟量表评估疼痛。记录至24小时使用的麻醉剂剂量。通过方差分析和成对比较检查结果。术后3个月，通过磁共振成像评估平滑肌瘤栓塞情况。结果：UAE的技术成功率为％。利多卡因组（A组，28.6；B组，35.8）在4小时时的平均疼痛评分显着低于对照组（59.4；P=.）。三组之间在7小时和24小时的疼痛评分没有统计学差异。两组利多卡因组的平均住院麻醉药剂量均显着低于对照组（A组为8.5mg[P=.]；B组为11.1mg[P=.03]；C组为17.4mg）。没有与利多卡因使用相关的不良事件。A组在3个月时复查时平滑肌瘤完全梗死的患者人数明显减少，为38.9％（B组为77.8％；C组为75％；P=.）。结论：利多卡因注射入子宫动脉可减轻UAE术后的术后疼痛和麻醉剂用量。当利多卡因与颗粒混合时，还有更多的不完全坏死的情况。管理UAE患者的最大挑战是术后疼痛。在某种程度上，所有患者在UAE手术后都会出现绞痛。在一项评估例患者的研究中，尽管有抗炎药和患者控制的镇痛泵作用，但UAE后35％的妇女反映比分娩时疼痛相似或者更严重。疼痛的确切原因尚不清楚，但通常认为是子宫缺血引起的。通常需要使用高剂量的麻醉剂来控制疼痛，并伴有恶心，嗜睡和便秘等副作用。利多卡因是一种广泛使用的酰胺型中效局麻药。它已被用于动脉内减轻肝化学栓塞的疼痛和外周动脉造影中的镇痛作用。本研究的目的是评估两种在子宫动脉内使用利多卡因的方法在减轻UAE的疼痛和麻醉剂剂量方面的功效。栓塞过程该程序分别由四名具有17年，17年，17年和14年执行UAE经验的介入放射科医生执行。作为医疗的标准，在进行介入手术之前，将Foley导管插入膀胱并获得周围静脉通路。手术前一小时，患者在30分钟内静脉内接受对乙酰氨基酚1,mg，布洛芬mg和控释羟考酮10mg，恩丹西酮4mg和地塞米松6mg静脉注射。该程序在芬太尼和咪达唑仑（Sandoz）的轻度清醒镇静下进行，并进行心电图和血氧饱和度监测以及护士监护。程序开始时，研究协调员打开随机信封。右股总动脉穿刺置管用于所有患者。使用5-FRoberts导管进行子宫动脉导管插入术和栓塞术。仅当明显的动脉曲折或导管引起的痉挛时才使用微导管。首先将左子宫动脉栓塞，将导管置于子宫动脉的水平部分。所有患者均接受–毫米非球形聚乙烯醇（PVA）颗粒（Contour；波士顿科学公司）。栓塞终点是子宫动脉水平部分连续五次心跳停滞。利多卡因注射对于随机分配到测试组A（栓塞过程中利多卡因）的患者，将第一小瓶PVA与10mL造影剂（碘克沙醇mgI/mL）和10mL（mg）1％的利多卡因混合。在透视下注入混合颗粒和利多卡因。如果需要更多的颗粒，则将随后的每小瓶栓塞颗粒与10mL造影剂和10mL利多卡因溶液混合。对于测试B组的患者，在达到栓塞终点后，将导管留在原处，并在15秒内将10mL的1％利多卡因（mg）注射入栓塞的子宫动脉中。在C组（对照组）中，未在子宫动脉中注射利多卡因。首先对左子宫动脉进行治疗，并对右子宫动脉进行相同的介入操作。总共向两个测试组注射20mL（mg）1％的利多卡因，每侧mg。拔除导管后，通过手动加压可在穿刺部位止血。术后护理手术后，将患者转移到手术入院日单元。手术后4小时，他们一次口服mg布洛芬和0g对乙酰氨基酚。静脉注射恩丹西酮4mg，可用于恶心呕吐。对于手术后疼痛，护士每小时对患者进行评估，并根据需要服用麻醉剂以缓解疼痛。给药的麻醉剂为每2小时口服一次5-15mg羟考酮，并根据需要每30分钟在30分钟内于50mL5％葡萄糖中稀释0.5-1mg氢吗啡酮。麻醉剂的剂量记录在患者档案中。根据护理标准，如果患者能够排尿并且使用口服麻醉剂可以缓解疼痛，则可在当天傍晚出院。否则，患者应入院观察一晚，并可能进行急性疼痛咨询，并用患者控制的镇痛泵给予吗啡。出院时，根据需要，每4小时给患者开1到2粒Percocet片剂（盐酸羟可待酮2.5毫克，对乙酰氨基酚毫克）。结果子宫动脉导管插入和栓塞的技术成功率为％。每组使用的手术时间和使用的栓塞剂小瓶数量均无显着差异（表2）。没有报道与利多卡因注射有关的严重不良事件，也没有观察到非靶标栓塞。在A组的两名患者（栓塞期间利多卡因）中，仅需要半小瓶的PVA便能使子宫动脉血流停滞，因此仅在一侧注射了5mL（50mg）利多卡因。干预后，有四名患者因严重疼痛不得不住院过夜（两名在对照组，2名在栓塞期间在使用利多卡因组）。表2记录了使用ANOVA测试获得的主要和次要结果。在对照组（C组）在栓塞后4小时的平均疼痛为59.4（SD，30.3），术中使用利多卡因组（A组）为28.6（SD，24.5）。，栓塞后使用利多卡因组（B组）为35.8（SD，22.6），差异具有统计学意义（P=.）。UAE术后7和24小时疼痛无明显差异，出院时间也无差异。院内麻醉剂剂量转换为静脉内吗啡机理，C组为17.4mg（SD，10.5），A组为8.5mg（SD，7.4），B组为11.1mg（SD，7.6），利多卡因组麻醉剂剂量的减少具有统计学意义（P=.）。成对比较证实A组和B组与C组相比在4小时时疼痛明显减轻（分别为P=.和P=.）。配对比较分析证实，与对照组相比，两个测试组的院内麻醉剂剂量均显着降低（A组，P=.；B组，P=.04）。尽管这不是本研究的主要目标，但干预组的比较表明4小时的疼痛程度或麻醉剂的总体剂量无统计学差异。手术三个月后，对56例患者进行了MR成像随访。55例患者通过门诊或电话随访。随访数据见表4。组间子宫体积缩小和较大的平滑肌瘤百分比无明显差异。C组完全性平滑肌瘤梗塞患者的百分比为C组为75.0％，B组为77.8％，A组为38.9％，通过Kruskal–Wallis检验，差异具有统计学意义（P=.）。3个月时在症状改善方面无差异。讨论本研究的目的是评估动脉内利多卡因在减轻UAE手术后疼痛方面的有效性。减轻疼痛的目的是改善患者的舒适度并减少麻醉剂的剂量和相关的副作用。研究表明，平均而言，绞痛在UAE手术后不到1小时开始，然后逐渐增加，并在介入后约7小时逐渐达到峰值。疼痛的原因尚不完全清楚，但被认为是由肌层缺血引起的。Keyoung等人在2年首次对动脉内利多卡因进行疼痛控制的研究。这是一项安慰剂对照的前瞻性随机研究，评估在栓塞术前将mg动脉内利多卡因注射入子宫动脉。他们评估了利多卡因的全身水平，其范围在1.1至3.5mg/L之间，低于5mg/L的毒性阈值。他们没有注意到利多卡因引起的任何心律不齐或其他全身症状，并且发现利多卡因组的疼痛明显减轻。由于在利多卡因组中观察到严重的血管痉挛，该研究被提前终止（招募了18位患者），这干扰了栓塞过程的结果。4年发表的第二项随机研究（23）研究了栓塞后注射40mg1.5％利多卡因的剂量，然后注射明胶海绵。结果显示疼痛明显减轻，但使用了未经验证的六级分类疼痛量表。这项研究（20）显示利多卡因的作用持续24-48小时，并且没有通过MR成像客观评估平滑肌瘤梗塞。本研究使用经过验证的点VAS评估疼痛。研究了一种不同的利多卡因注射方法，将栓塞颗粒与利多卡因混合。假设是这种方法可以使利多卡因最佳递送至远端小动脉和子宫肌层。结果表明，这种注射技术成功减轻了该患者队列的疼痛和麻醉剂剂量。在动脉造影上未观察到血管痉挛。用对比剂将该治疗组（A组）中的利多卡因稀释至0.5％的浓度，这可能解释了没有可视化的子宫动脉痉挛。在UAE接受利多卡因治疗的患者中（B组），大多数麻醉剂可能会从子宫动脉回流，因为该动脉已经栓塞至完全停滞的终点。但是，结果证实了该技术在减少疼痛和麻醉剂剂量方面同样成功。利多卡因在手术后7小时和24小时没有改变疼痛，考虑到利多卡因的半衰期为90-分钟，因此这是可以预期的。在本研究中，没有因利多卡因注射引起的症状。为了安全起见，排除了已知房室心脏传导阻滞的患者。进行了3个月的MR成像随访，以评估注射利多卡因是否对平滑肌瘤梗塞有影响。结果显示，当利多卡因与颗粒混合时，梗塞不完全的病例明显增多。该组中只有38.9％的患者患有完全性梗塞，而其他两组中则超过75％。我们假设，即使稀释至0.5％，利多卡因也可能在远端动脉引起一些血管痉挛，从而干扰栓塞结局，正如Keyoung等人[22]所观察到的。A组中使用较少的PVA颗粒小瓶的趋势不明显，这加强了这一假设。在UAE（B组）注射利多卡因后（与B组相比），未观察到梗塞的差异。总之，本项前瞻性研究证实，动脉内利多卡因与PVA颗粒混合或在栓塞后注射，可有效减轻UAE的疼痛和麻醉剂剂量。考虑到利多卡因与颗粒混合时平滑肌瘤梗塞的发生率较低，栓塞后注射利多卡因可能是优选的。原文：Noel-Lamy,M;Tan,KT;Simons,ME;etal.IntraarterialLidocaineforPainControlinUterineArteryEmbolization:AProspective,RandomizedStudy.JVascIntervRadiol.,28(1):16-22
译者述评：
因为利多卡因会造成血管痉挛，所以我们的利多卡因术中注射一直是坚守栓塞完成后注射的原则，从这篇研究看，我们的选择是正确的，镇痛效果没有下降，且保证了栓塞疗效；
该研究中未见利多卡因的副作用，其实在我们的临床实践中最近出现了多例术中心率和血压下降的病例，虽然都通过临床处理很快恢复，但还是要