韩雅玲合理把握冠状动脉血栓抽吸的适应证

冠状动脉血栓机制的确立，推动了ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的发展。近年来，有关冠状动脉血栓抽吸的研究结果不尽一致，指南建议与临床应用也受到较大影响。

手动血栓抽吸的发展可大致分为三个阶段。第一阶段以REMEDIA、EXPIRA试验等为代表。多项小样本研究提示，血栓抽吸可明显改善心肌灌注，预防远端栓塞，缩小梗死面积，抽吸导管成为急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的"常规武器"。第二阶段以TAPAS试验为标志。单中心TAPAS试验发现，人工血栓抽吸可显著改善STEMI患者的1年临床结果，降低心源性死亡和心肌梗死复合终点事件风险[1]。血栓抽吸由此引发广泛，并被欧美指南一致列为Ⅱa类推荐。第三阶段以TASTE试验[2]和TOTAL试验[3]为代表。两者样本量均较大，但结果却显示，血栓抽吸非但不能降低30d和远期的死亡和心肌梗死风险，还有可能增加脑卒中的风险。血栓抽吸的疗效与安全性因此受到广泛质疑，临床应用也受到较大影响。

上述临床试验的结果应予理性看待。第一，血栓抽吸的发展和应用存在一定的必然性与合理性。冠状动脉血栓有害无益，既影响血管开通，还可以导致微循环栓塞和无复流等并发症。另外，基于以往的临床试验和经验，约有10%心肌梗死发生于非阻塞性冠状动脉疾病[4]，这部分患者经血栓抽吸后有可能避免置入支架。第二，现有冠状动脉血栓分级存在明显局限性。由Gibson等提出的TIMI血栓分级(TTG)被多数研究采用，但其既不能准确反映实际血栓负荷，也没有考虑血栓的稳定性等重要因素。基于Sianos等的研究结果，冠脉内血栓极不稳定，并非所有血栓都适合抽吸。对于完全性血栓闭塞的患者，在导丝或1.5mm的小球囊通过(或扩张)以恢复血流后再进行血栓分级并选择处理策略可能更为合理。第三，现有临床试验评价了常规血栓抽吸策略的临床获益，而该策略并不合理。研究发现，在接受直接PCI的STEMI患者中，有近10%的患者冠状动脉造影无明显血栓，不除外血栓已溶解或冠状动脉痉挛，此类患者完全没有必要进行血栓抽吸。TOTAL试验纳入的患者并非真实世界的高危人群，其事件发生率也大幅低于预期的14%(仅为7%)，而低危患者接受血栓抽吸的获益并不大。近期发表的一项荟萃分析[5]纳入了TAPAS、TASTE和TOTAL三项临床试验，患者水平分析发现，高血栓负荷患者仍能从血栓抽吸获益，并可改善硬终点。血栓抽吸明显降低TIMI血栓分级≥3级患者的心血管性死亡风险(2.5%比3.1%，HR0.80，95%CI0.65～0.98,P＝0.03)。未来血栓抽吸研究应选择最有可能获益的人群，评价选择性血栓抽吸策略的获益。第四，采用硬终点评价血栓抽吸的临床获益是否合适值得商榷。血栓抽吸的主要目的是"清障除污"，为介入治疗(尤为支架术)做准备，并减少血栓相关并发症。大量临床研究已证实，血栓抽吸能提高支架置入成功率，改善ST段回落，减少远端栓塞和无复流等。作为设计相对简单的辅助器械，以硬终点事件评价其临床价值似乎"期待过高"，且"有失公允"。第五，现有临床研究存在诸多缺陷，尽管部分研究的例数较多，但效力依然偏低。TASTE研究和TOTAL试验分别入选了例和例患者，但其样本量仍远远不够。以TASTE研究为例，按联合终点(死亡、心肌梗死、支架血栓)显著下降计算(80%可信度，α＝0.05)，两组各需要例患者。TOTAL试验是迄今评价血栓抽吸安全性和有效性的最大规模临床试验，但其研究设计和流程却并不完善。由于研究对象为非盲、造影后入组，容易"先入为主"地将高血栓负荷的患者分到血栓抽吸组；单纯PCI组接受补救性血栓抽吸和Cross-over到血栓抽吸组的患者较多；血栓抽吸组的患者血栓负荷更重，也部分"稀释"了血栓抽吸组的临床获益。此外，单纯PCI组的血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂使用率较低(25.4%比22.7%，P＝0.)，在一定程度上抵消了血栓抽吸的获益。第六，TOTAL试验中血栓抽吸增高卒中风险的机制未明。TAPAS试验和TASTE等研究显示，血栓抽吸安全性高，不增加夹层、边支闭塞、冠脉穿孔、卒中或神经并发症等风险。TOTAL试验是目前唯一发现血栓抽吸增高卒中风险的临床试验，其院内卒中和短暂性脑缺血发作的发生率高于之前的TASTE试验(0.8%比0.5%)。血栓抽吸技术性较强，不同中心不同术者间操作水平差异较大，其临床试验有别于药物大型临床研究。由于TOTAL试验纳入中心数目繁多，水平层次不齐，影响了试验的结果。一般认为，TOTAL试验发现的血栓抽吸组卒中发生率增高可能为偶然事件，究其原因，可能与各中心水平参差不齐和操作不规范密切相关。我国参与TOTAL试验的临床中心共纳入了例患者，无1例脑血管事件。第七，现有研究均未设定规范的血栓抽吸操作流程，如抽吸顺序、次数、终点和操作要领等。无抽吸终点犹如服用他汀却不强调达标，很难评估其实际临床获益。另外，血栓抽吸需要耐心、细致、规范的操作，所谓"慢工出细活"，细节往往是决定成败的关键。在TOTAL试验中，抽吸组和单纯PCI组的PCI时间仅相差4min，如此短暂的抽吸时间，很难保证血栓抽吸的效果。此外，正确的抽吸顺序应该是由近及远地进行抽吸，而由远及近地抽吸可能在导管通过病变的过程中引起血栓移位，从而导致或加重远端栓塞。遗憾的是，现有临床试验均未明确设定或强调操作终点或细节。

综上所述，"征服"冠状动脉血栓依旧任重道远。在临床实践中，选择合适的患者，采用理想的器械，强调规范化操作，三者均至关重要。介入医生应"不畏浮云遮望眼"，理性客观地看待现有临床研究结果。既不提倡常规血栓抽吸，也不应全盘否定血栓抽吸在特定病变或患者中的获益。同时，术者应充分规范化操作流程，耐心细致地操作，力争血栓抽吸安全有效。此外，考虑到冠状动脉血栓的多变性和复杂性，若单纯依靠血栓抽吸必将"力不从心"，未来亟需开发并评价，血栓抽吸或祛除的新型器械装置(如准分子激光、血栓切吸、取栓、隔离等)，扩充应对血栓病变的"武器库"，从而提高冠状动脉血栓病变的处理水平。

参考文献略

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