李晓琴杨朝霞倪妍
医院妇产科
正文
难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血、需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重并发症［1-2］。产后出血主要原因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等。近年介入技术的发展，子宫动脉栓塞已经在妇科肿瘤、在产后出血治疗中得到广泛应用。本文报道两例难治性产后大出血病例，均行双侧子宫动脉栓塞治疗失败后转开腹手术。现将其临床病例资料总结如下，并结合文献复习进行分析。
例1患者33岁，经产妇。年于外院臀位剖宫产一女婴，年于外院剖宫产一男婴。年3月28日患者主因“停经三个月？阴道大量出血一次持续10分钟自行减少，后淋漓阴道出血15d再次阴道大出血”急诊就诊外院，超声检查提示宫腔内有异物，化验HB40g/L，在外院输2单位红细胞于年3月31日急诊转入我院。患者平素月经不规律，15d前无明显诱因出现阴道大量出血，自诉未见明显胎体组织，患者出血期间无发热、腹痛等。入院检查：宫颈居中，宫颈管未消，经宫颈管扪及胎盘下缘，胎盘位于右前壁，厚约3cm,无举痛摇摆痛，宫体无压痛，活动可，双侧附件未见明显异常。彩超超声检查子宫大小16.2cm×8.6cm，形态正常，近宫底处肌层增厚，最厚3.5cm，中部至宫颈内口处肌层变薄，最薄处厚约0.5cm，肌层回声欠均匀，血流较丰富，宫腔内见13.3cm×7.4cm不均质等回声，与子宫肌层分界不清，内见血流信号。我院化验HB45g/L。入院诊断：胎盘残留？胎盘植入？不全流产？重度失血性贫血，瘢痕子宫。入院后第1~7天共输注浓缩红细胞8U，并给抗炎促宫缩治疗，口服米非司酮50mg，q12h，入院第二天开始口服5d。期间发热一天，更换抗生素头孢哌酮治疗后好转，hCG.58IU/L。入院第七天在产科查体过程中阴道大量出血mL，急诊在局麻下行双侧子宫动脉介入栓塞+甲氨蝶呤70mg灌注化疗术。介入治疗时选用4FCobra导管，均未见到明显造影剂外溢，将导管分别超选至双侧子宫动脉内，深度为2~3cm，使用明胶海绵颗粒（2支um，4支um，2支um）栓塞。手术前后左右侧子宫血管对比如图1所示。术后抗炎促宫缩4d胎盘仍未排除。入院第11天盆腔磁共振（MRI）检查示：子宫明显增大、狭长，宫腔内见团状等T1长T2信号影，其内见条状短T1信号影，其内见多条流空血管影，子宫前壁肌层明显变薄，增强扫描宫腔内容物明显强化，宫腔内容物局部覆盖宫颈口；宫颈内口可见类圆形长T1长T2异常信号影。MRI诊断子宫前壁肌层明显变薄，不排除局限性胎盘植入。入院第11天在椎管内麻醉+全麻下行超声引导下手取胎盘术。术中取膀胱截石位，内诊宫口松弛，可触及胎盘距宫颈外口约5cm，左手经腹壁置于宫底，右手入宫腔探及胎盘上缘，沿宫壁与胎盘之间分离剥离胎盘，并以卵圆钳钳夹，缓慢剥离并分块取出胎盘，对合检查胎盘面积约20cm×13cm，取出组织后见阴道明显出血，给予Floy尿管压迫宫腔止血，效果差，超声提示宫腔子宫前壁菲薄，局部似血管出血，宫腔无明显胎盘残留，操作过程阴道出血1mL，仍有持续性阴道出血，遂立即中转开腹手术。术中见子宫下段菲薄，袋状凸向膀胱，横行于子宫下段切开，见子宫下段宫腔面粗糙，活动性出血，有残留粘连胎盘组织，宫腔上段有积血以及残留胎盘，清除宫腔积血和残留胎盘组织后，使用止血带阻断子宫下段血运，缝扎两侧子宫血管，仍有活动性出血，立即连续螺旋状缩窄缝合子宫两侧壁和前壁下段，宫腔仍出血明显，捆绑式缝合子宫体后出血明显减少，止血纱覆盖子宫前壁和膀胱之间创面，腹腔放置引流管。术中诊断：凶险性前置胎盘并完全性粘连型胎盘植入、失血性休克、重度贫血、瘢痕子宫、双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注+介入栓塞术后。胎盘病例报告：胎盘部分绒毛梗死退变，多灶点状钙化，送检平滑肌组织中间退变的绒毛结构和滋养叶细胞及粗大扩张的血管，符合胎盘粘连（图2）。患者于年4月17日痊愈出院。
图1例1患者左右侧子宫血管栓塞术前术后对比1A：血管栓塞术前左侧子宫动脉；1B：血管栓塞术后左侧子宫动脉；1C：血管栓塞术前右侧子宫动脉；1D：血管栓塞术后右侧子宫动脉
图2例1患者病理结果
例2患者31岁，经产妇。主因停经33+4周，阴道流液7h于年6月9日入院。入院诊断：宫内妊娠33+4周，胎膜早破，羊水过少，瘢痕子宫，宫内妊娠33+4周，孕4产1，A2头位，脐带缠绕。年因产程停滞在外院剖宫产一女婴；流产两次。入院化验HB79g/L，HCT25.20%，胎清评估BPD8.4cm，胎盘位于子宫右侧壁，胎盘功能II级，脐绕颈一周，羊水指数4.5，羊水深度1.6cm。入院后给予硫酸镁保胎、地塞米松促胎肺成熟治疗2d。于年6月11日02:45侧切分娩一活男婴。胎儿娩出后20min胎盘未剥离，给予脐静脉注射生理盐水20mL+缩宫素10U，10min后胎盘仍无剥离征象，阴道出血mL，建立静脉通路给予输注浓缩红细胞4U，血浆mL，阴道检查胎盘位于宫底部，牵拉脐带时发现胎盘与子宫壁粘连较紧，手取胎盘困难。在产房超声引导下行手取胎盘术，剥离胎盘组织约4cm×3cm，余胎盘组织与子宫壁粘连紧密，分界不清，胎盘不能剥离，期间患者血压90~/60~85mmHg，脉搏85~次/分，子宫收缩轮廓清楚，手取胎盘困难，遂停止操作，脐带断端以丝线结扎保留于阴道内。继续输注浓缩红细胞4U，血浆mL，超声检查提示：宫腔内可见胎盘回声，大小约11.0cm×7.3cm，胎盘附着于右侧宫底部及前侧壁，宫底部偏右侧胎盘与肌层分界不清，局部血流丰富，肌层变薄，最薄处约0.4cm，腹腔未见液性游离暗区。不排除右侧宫底部胎盘植入。患者阴道出血mL，HB73g/L,继续输注浓缩红细胞4U,血浆mL，目前诊断：胎盘粘连胎盘植入？产后出血，失血性贫血，胎膜早破，羊水过少，瘢痕子宫，宫内妊娠33+6周，孕4产1，A2头位，脐带缠绕。患者于6:30返回病房观察，HB67g/L,再次输入浓缩红细胞4U。10:37盆腔MRI示：(1)产后子宫，宫底部见胎盘残留（胎盘与子宫肌层之间界限显示不清，无法区分胎盘残留或粘连及植入）。(2)宫颈下方及阴道穹窿处团状异常信号，结合病史考虑胎盘植入。患者阴道仍持续性活动出血，急诊于17:13行双侧子宫动脉MTX灌注化疗+双侧子宫动脉栓塞术，选用4FCobra导管，均未见到明显造影剂外溢，将导管分别超选至双侧子宫动脉内，深度为2~3cm，使用明胶海绵颗粒（4支um，2支1um）栓塞,手术前后左右侧子宫血管对比如图3所示。手术顺利，介入术后转ICU监护。介入术后2h内无明显出血，2h后开始反复阴道出血，介入12h阴道出血mL，患者面色苍白，头晕乏力不适，考虑诊断为子宫下段及胎盘植入部分子宫收缩不良，急诊在全麻下开腹手取胎盘术。术中见盆腔无明显粘连，右侧宫角处略突起，于宫体部偏右侧纵行切开至宫腔，探查胎盘附着于宫底部，子宫后壁及右侧宫角处，胎盘左侧与宫壁界限清楚，右侧宫角及部分右侧壁胎盘粘连紧密，面积约5cm×6cm，手取胎盘，局部子宫肌层受累，剪除部分组织送检，创面出血明显，给予子宫肌层注射缩宫素10U，子宫收缩欠佳，按摩子宫，并卡前列素氨丁三醇注射液ug，宫角部及剥离面局部压迫缝合，无明显出血，探查子宫下段无明显出血，缝合关闭子宫，冲洗盆腔，查无出血，阴道拉钩暴露阴道宫颈，查宫颈无裂伤，阴道无明显出血，宫腔少量出血。术中出血mL，输注浓缩红细胞2U，新鲜冰冻血浆mL。术后再次给予输入浓缩红细胞6个单位及新鲜冰冻血浆mL。术中诊断：宫底部部分粘连型植入胎盘，子宫下段收缩乏力，产后出血，失血性贫血。术后患者病理结果回报示：（临近宫角胎盘组织）送检中见滋养叶细胞及退变绒毛结果，考虑为胎盘粘连，（胎盘）组织部分绒毛膜退变明显，局灶合体细胞结节增多（图4）。术后第四天患者病情平稳出院。患者开腹手术前出血mL，术中出血mL，产后出血mL，合计出血mL,输注浓缩红细胞24U，血浆mL。
图3例2患者左右侧子宫血管栓塞术前术后对比3A：血管栓塞术前左侧子宫动脉;3B：血管栓塞术后左侧子宫动脉;3C：血管栓塞术前右侧子宫动脉;3D：血管栓塞术后右侧子宫动脉
图4例2患者病理结果
讨论
近年介入技术的发展，子宫动脉栓塞已经在产后出血特别是难治性产后出血治疗中得到了广泛应用。产后出血介入栓塞治疗的适应证广泛，宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素均是产后出血介入治疗的主要适应证。介入栓塞出血动脉，栓塞剂不但可闭塞出血动脉而导致子宫内动脉压明显降低，血流减慢，有利于血栓形成，同时由于子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而致收缩加强，控制出血［3］。故血管栓塞可治疗难治性产后出血，可以降低子宫切除，保留女性生殖能力［4］。
但是，子宫血供的解剖学特点决定了动脉栓塞治疗的局限性，子宫动脉宫体支供应子宫体的血供，卵巢动脉的宫体支也供应子宫体以及宫角部。由子宫动脉的下支分布在宫颈及阴道上段，为宫颈-阴道支，阴道动脉与子宫动脉阴道支吻合。当子宫动脉被栓塞时，宫体支血管迅速短时间内被堵塞，但供给子宫下段血供的宫颈-阴道支与阴道动脉的吻合却并没有栓塞，交通网血运迅速增快；或其他交通血管损伤，致子宫下段血流丰富而出血不止。这种解剖特点是栓塞治疗失败的根本原因［5］。例2患者为右侧宫角部胎盘植入，栓塞治疗效果不佳；例1为子宫下段胎盘植入栓塞治疗后4d经阴道操作再次大出血，应该为子宫下段血流侧支循环建立结果。
1.介入栓塞的时机和技巧
严重的产后出血，而未发生弥漫性血管内凝血时；考虑可能发生严重或难治性产后出血的预防介入［5］。本组两例均在大出血经常规处理效果不佳，患者出现持续阴道出血，伴有严重贫血时选择双侧子宫动脉栓塞介入治疗，手术时机选择恰当。栓塞时根据患者病情、出血原因和血管造影情况等决定，同时栓塞两个血管更好，栓塞时先用不同颗粒尽量将出血区小血管栓塞，血流缓慢后再用明胶海绵将出血动脉主干栓塞。
2.介入栓塞的效果评价
（1）介入栓塞并发症的观察处理：介入栓塞并发症为局部疼痛，子宫动脉栓塞术以下腹痛为主，少部分合并腰痛；发热多发生于术后5d内，一般不超过38℃；本组两例由于病情危重，无栓塞并发症或掩盖栓塞局部并发症。（2）栓塞后再出血评价：术后观察出血情况，如短时间出血较多应考虑其他方法处理。本组两例患者均在栓塞治疗后效果不佳，均选择栓塞后再次开腹手术治疗，保留子宫，患者恢复良好，分析原因如下：
例1患者有两次剖宫产史，患者入院一再强调停经三个月，未见胎儿排出，因患者严重贫血，入院诊断首先考虑剖宫产瘢痕妊娠不全流产，超声检查宫腔有胎盘残留，希望促宫缩治疗排除胎盘组织，在纠正全身状况后妇科检查时出现大出血，立即进行双侧子宫动脉栓塞，栓塞效果满意，在栓塞后第4天超声引导下经阴道取出大部分胎盘后仍有持续性阴道出血，用Foly尿管压迫宫腔无效后,对合胎盘面积以及成熟度考虑患者已妊娠超过28周，此时修正诊断考虑凶险型前置胎盘，立即行开腹手术，术中见子宫下端菲薄，局部切除子宫下段植入部分子宫壁，宫体行背带式缝合后出血减少，使用多种产科技术尽最大努力，最终保留住患者子宫。分析此例栓塞后开腹手术的主要原因为术前诊断不准确，由于患者特殊原因追问不到可靠病史，妊娠时限不清楚，只能根据胎盘面积进行回顾性分析诊断为凶险行前置胎盘并完全性粘连型胎盘植入，局部植入型胎盘。在严重产后出血患者，由于宫腔血块机化、感染等因素影响，超声以及MRI对胎盘植入程度以及胎盘面积判断均有局限性。
第2例患者有1次剖宫产病史，在栓塞后2h后出血明显减少，但阴道持续出血，伴有严重贫血以及生命体征的不平稳，选择再次开腹手术。根据开腹手术所见为右侧宫角部胎盘粘连型植入，由于宫角部血流由子宫动脉的宫体支与卵巢动脉供应，在栓塞子宫动脉后卵巢动脉可以持续供血，因此栓塞治疗效果不佳，考虑系栓塞子宫血管，而宫底处血管供应还有卵巢血管有关。如果仔细分析产前胎盘位置、产后超声检查胎盘位置，可以选择直接开腹手术或在介入治疗后不出血的2h内积极处理宫腔胎盘植入，避免过多出血。
3.产后出血介入治疗后需要注意的两个问题
(1)残留胎盘组织能否自行吸收与排出，需要多长时间才能吸收与排出。有报道认为最长需d才能完全排出［6-7］；(2)如果需要进一步积极治疗，行清宫术或子宫切除术的最佳是何时，这涉及到进一步的治疗方案是继续观察等待胎盘排出还是积极地清除植入的胎盘。此种情况下，残留的胎盘组织处于一种缺血、缺氧、变性坏死的状态，加上子宫缺血、宫口松弛，坏死的胎盘组织一旦感染、化脓，必将面临切除子宫的风险，因此，残留胎盘组织如在短时间内未能自行排出，应及时行清宫术等予以清除。而且，明胶海绵属于可吸收的中效栓塞剂，1～2周后闭塞的血管逐渐复通［8］，因此，胎盘植入患者介入治疗后有潜在感染及再次出血的风险，而且残留胎盘长时间未能清出，也会给患者带来沉重的心理负担。
产后出血介入治疗目标有两个，第一是终极治疗，比如宫缩乏力性出血、轻度凝血功能障碍性出血患者，栓塞后阴道出血停止，赢得时间纠正患者全身状况，不需要再次外科处理。第二是为再次外科处理创造条件，尤其在伴有胎盘植入或软产道裂伤时，介入治疗可以减少术中出血。因此介入治疗前后应充分评估介入治疗效果与介入后选择恰当再手术治疗时机。在我们的经验中，介入栓塞效果好的病例均系粘连性植入胎盘，介入后经阴道处理胎盘，效果满意；对于前置胎盘伴植入的病例，术前评估、判断胎盘植入的部位、类型、深浅是介入栓塞成功的关键。介入治疗后再次发生大出血，究其原因可能与前置胎盘伴植入，盆腔血管丰富，供给子宫下段的血管侧支循环丰富有关，即使采用介入技术栓塞子宫动脉，也不一定能避免子宫下段胎盘附着处出血。栓塞治疗对于胎盘植入病例的优点在于，栓塞后迅速止血的同时，栓塞剂7～21天内方被组织血管所吸收［9］，持续减少植入胎盘血供，致其逐渐坏死、脱落、吸收，为胎盘植入的后续治疗提供了基础，提高了保留子宫的成功率。但有研究认为［10］，接受血管栓塞治疗的病例比未接受血管栓塞治疗的患者的胎盘植入容易被忽视，故接受此治疗的患者应随访成像胎盘植入的证据。
总之，对于难治性产后出血欲行子宫动脉栓塞术的患者，应术前充分评估胎盘附着部位，是否存在胎盘植入、胎盘植入位置、类型和植入的深浅，这是介入栓塞成功与否的决定性因素，也是是否需要再次开腹处理的关键。
参考文献：略（详见北京中科白瘕风刘云涛北京有哪些医院治疗白癜风