文章编号：—()12—一03
月经频发的病因与诊治
周坚红，马麟娟
(浙江大学医院，浙江杭州)
中图分类号：R．51
文献标志码：B
月经周期小于21天，称为月经频发。月经频发是临床较为常见的月经异常，好发于青春期及围绝经期女性，但目前仍缺乏确切的患病率。月经频发导致子宫频繁出血，可造成贫血、生殖道感染和不孕等问题，严重影响患者的生活质量和身心健康。由于患者对疾病认识不足，常延误诊治。临床医生应该充分了解月经频发的原因，并能够正确诊治。
1病因
月经频发的病因是混杂的，又易与其他疾病混淆，而且无法轻易识别。许多潜在原因往往是无症状的，且可以多种因素在体内共存，月经频发在排卵性周期和无排卵性周期均可能会出现。在与激素分泌失调相关的月经频发的女性患者中，通常没有可识别的器质性病理改变。因此，明确月经频发的确切病因是有一定困难的。按出血时间可分为卵泡期出血、围卵泡期出血及黄体期出血。患者难以分辨，常以月经频发就诊。月经频发作为异常子宫出血(AuB)的一种，结合国际妇产科联盟(FIGO)的AuB病因新分类PALM—cOEIN系统来分别探究其病因。
1．1AuB—P(polyp，子宫内膜息肉)
子宫内膜腺体和问质组织的上皮增生，常常有蒂。子宫内膜息肉常常表现为经问期的出血，特别是生育期子宫内膜息肉患者临床症状以围排卵期出血较常见，当切除子宫内膜息肉后，围排卵期出血的症状}肖失，而子宫内膜息肉复发后这种症状又重新出现。患者常自觉月经周期较前缩短一半，误以为月经频发。另外子宫内膜息肉常引起慢性的异常子宫出血，如月经过多、月经周期不规律等。
1．2AuB—A(adenomyosis，子宫腺肌病)
子宫内腺体和间质存在于子宫肌层中，约15％同时合并子宫内膜异位症，目前认为是基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质的结果。临床以经量增多、经期延长、进行性痛经为主，部分患者可有经间期出血、不孕。子宫腺肌病合并卵巢型子宫内膜异位症时，常常出现月经频发症状。
1．3AuB—L(1eiomyoma，子宫平滑肌瘤)
是最常见的女性生殖器肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常根据与子宫肌壁的关系分为肌壁问肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。其中肌壁问肌瘤、黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血。患者常主诉月经频发、经量增多就诊。黏膜下肌瘤坏死或感染时可有阴道流血和脓血性排液，患者常误认为月经来潮。
1．4
AuB—M(maligIlancyandhypeasia，子官内膜恶变和不典型增生)
子宫内膜不典型增生为癌前病变，常见于围绝经期妇女，表现为月经频发、经量增多等。育龄期肥胖或排卵障碍的妇女，如多囊卵巢综合征患者月经稀发后出现月经频发，需警惕子宫内膜恶变可能。子宫内膜病变加重可有阴道排液，甚至呈脓血}生，患者可误认为月经频发而就诊。
1．5AuB—c(coagulopathy，全身凝血相关疾病)
包括各类型白血病、再障、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身凝血机制异常，常表现为经量增多，偶有月经频发，也可见经间期的出血。特发性血小板减少I生紫癜为自身免疫性疾病，可合并有原发性卵巢功能不全，可见月经频发的症状。
1．6AuB一0(ovulatorydysfunction，排卵障碍)
主要由下丘脑一垂体一卵巢轴异常引起的稀发排卵、无排卵、黄体功能不足，常见于青春期和绝经过渡期。生育期也可因多囊卵巢综合征、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起，常表现月经稀发，而部分多囊卵巢综合征的患者、甲状腺功能亢进及严重的甲状腺功能减退的患者可表现为月经频发。因卵泡发育不良、LH／FSH比值异常引起的黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良，从而导致月经频发。另外特殊的饮食、运动、工作生活环境及环境的突然变化，也可引起下丘脑一垂体一卵巢轴异常，导致月经频发。
1．7AuB—E(endometrial，子宫内膜局部异常)
可能子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎陛反应异常和子宫内膜血管生成异常，表现为经间期出血或经期延长，误以为月经频发。
1．8AuB—I(iatrogenic，医源性)
常见于放置官内节育器、雌孕激素使用比例不当，以及避孕药漏服引起月经周期紊乱，出现月经频发。部分腹腔手术破坏卵巢皮质，减少卵巢血供均可能引起医源性卵巢功能不全，导致月经频发。
1．9AuB—N(notyetclass证ed，未分类)
此为罕见因素引起的月经频发，并不多见。
2诊断
通过详细询问患者病史，结合规律性月经周期小于21天即可诊断为月经频发。而月经频发的基础疾病需完善相关检查后才能明确。
2．1病史
详细询问患者月经改变的情况，明确患者的主诉。了解月经史、婚育史、避孕措施，既往有无相关疾病，如血液病、肝病、高血压及甲状腺功能异常等，尤其需要询问激素类药物的用药史。
2．2体格检查
全身查体，如性征发育状况、身高、是否溢乳、体毛分布、腹部包块等；妇科检查或经肛门检查，了解官颈及盆腔情况，腹部触诊注意是否有压痛和反跳痛。
2．3常规检查
血常规检查了解贫血的严重程度；盆腔超声检查以了解是否存在盆腔的器质性病变；如考虑有妊娠相关疾病的可能性，则应行尿液或血清妊娠检查；基础体温检测以了解有无排卵及黄体功能否良好。
2．4特殊检查
根据病史及体格检查考虑行内分泌相关检查、CA。、磁共振成像、子宫内膜活检等检查；如有出血史或家族中凝血功能障碍史的女性行血凝检查；临床提示甲状腺疾病的体征或症状时，行甲状腺功能检查。
3治疗
3．1药物
常用于无器质性基础疾病及部分器质性疾病的月经频发患者。
3．1．1性激素治疗
目的是调整月经周期，建立和健全下丘脑一垂体一卵巢一子宫轴反馈功能，宫内膜顺应性及反应性，维持正常月经功能。
3．1．1．1周期性孕激素撤退法
可用于任何年龄无排卵的月经频发患者，无明确的不良反应和禁忌证，还可减少因长期缺乏孕激素导致的子宫内膜增生或子宫内膜癌的风险。于月经的第10～14天开始，地屈孕酮10mg，每天1次，连用14天；或用醋酸甲羟孕酮4～6mg，每天1次，连用10～14天；或黄体酮胶囊～mg，每天1次，连用10～14天；停药后有规律的撤退出血，建议应用3个周期。
3．1．1．2口服避孕药
治疗对于无生育要求的排卵障碍所致月经频发患者，希望避孕者口服避孕药是最佳的选择，既可以调整周期，还能达到避孕的效果，如敏定偶、妈富隆、优思明均可。高雄激素表现(如痤疮、油性皮肤、多毛等)的多囊卵巢综合征患者，可用达英．35治疗，多环节阻断高雄激素的作用。但不推荐大于40岁以上的女性使用，禁用于血栓病史和血栓高危的女性。
3．1．1．3雌孕激素联合治疗
雌孕激素连续序贯为主要方法，如芬吗通，可用于任何年龄的患者，使其月经规律来潮。也可以口服戊或相应剂量的其他雌激素制剂(酯化雌激素、结合型雌激素)或雌激素缓释贴片，使用28天，后lo～14天加用孕激素制剂(地屈孕酮10～20mg／d或醋酸甲羟孕酮4～6mg／d)。雌孕激素周期序贯治疗的药物以克龄蒙为代表药，于月经第5天开始服用，21天为1个周期。
3．1．2诱导排卵治疗
对于有生育要求的月经频发患者，应积极诱导排卵。在用孕激素撤退出血的第5天开始用诱导排卵药物氯米芬，每日口服50mg，连服5天。若排卵失败，可重复用药，剂量加大至～mg，一般连用3个月。
3．1．3其他药物
3．1．3．1GnRH—a
常见制剂为亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(诺雷德)，通过降调和垂体脱敏作用，引起低雌激素血症，可用于治疗子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生等引起的月经频发。
3．1．3．2非甾体类抗炎药物(NSAIDs)
常用于伴有子宫腺肌病的月经频发患者，具有消炎、止痛的作用。如布洛芬mg，每天1～2次。
3．1．3．3达那唑
为合成的甾体类激素，具有抗雌激素和抗孕激素活性，并且具有微弱的雄激素样活性。有口服制剂和阴道栓剂，可用于伴有子宫腺肌病、子宫内膜异位症的月经频发患者。
3．2官内节育器(IuD)治疗
常为具有药物缓释功能的IuD，可局部作用治疗，治疗效果常与口服药物相
当，又可减少全身性不良反应。可用于育龄期避孕患者，对于月经频发相关的器质性疾病，如子宫内膜不典型增生、子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉等均有良好的效果。但IuD本身也可引起月经频发、AuB，故需根据具体情况选择治疗。
3．2．1左炔诺孕酮官内缓释系统(LNG—Ius)
也称曼月乐环，含有52mg左炔诺孕酮，每日释放20“g，有效期5年，其可使子宫黏膜变薄、子宫内膜腺体萎缩。用于频发子宫出血、经量多的患者。
3．2．2阴道避孕环
是新型的短期避孕环。每日释放15斗g炔雌醇和斗g依托孕烯，使用3周，停用1周，撤退性出血。避孕效果与口服避孕药相似，其炔雌醇的剂量仅为口服避孕药的一半。
3．3手术治疗
常用于有明显器质性疾病的月经频发且药物控制不佳的患者。
3．3．1子官内膜诊刮术
可用于频发出血且出血量多的患者，特别是年龄大于40岁的肥胖患者，可以早
期诊断子宫内膜息肉及其他的子宫内膜病变。
3．3．2官腔镜手术
明确月经频发患者子宫内膜情况，官腔镜检查前行宫颈管搔刮，了解官颈是否有病变，官腔镜时发现官腔内膜异常的病变，可同时行手术，如子宫内膜息肉摘除术、子宫黏膜下肌瘤电切术和子宫内膜部分切除术等。
3．3．3子宫动脉栓塞术
通过血管介入栓塞的微创治疗方法，可用于子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病患者。
3．3．4腹腔镜或开腹手术
常用于有严重器质性疾病的月经频发患者，如多发的子宫肌瘤、严重的子宫
腺肌病伴卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫内膜不典型增生等。
如子宫肌瘤剔除术，子宫腺肌病病灶切除术、子宫楔形切除术，卵巢囊肿剔除术。
3．3．4．2全子宫切除术
常用于无生育要求的围绝经期妇女，月经频发伴经量过多，引起严重贫血等或
者怀疑有恶变者，行全子宫切除术。
总之，临床医生应当充分认识到月经频发对于广大妇女生活质量及身心健康的不良影响，通过积极的宣教、全面的管理让妇女认识到月经频发的危害，并通过科学规范的诊断流程，明确月经频发的病因，并对就诊患者采用安全、有效、个体化的治疗方案，改善月经频发患者的生活质量。
(收稿日期：一08．29)
产科急救新进展“妊娠不是病，妊娠要防病”，这是林巧稚教授对妊娠特点的论述。但产科疾病变化快、特点急，常需要急救支持，由于关系母儿安全，产科急救较普通急救相比较有其特殊性。第一，产科急救常涉及孕产妇和胎儿。第二，妊娠合并症临床表现与非妊娠期不一致，增加诊治困难。第三，实验室检查等重要指标的正常范围随孕周的变化常有改变。第四，检查和治疗方案制订需考虑母儿近期结局与远期影响。第五，某些生理指标如血压、PaO2和PaCO2等需要调控以确保胎儿的健康。目前，加强产科专业人员培训以及设备投入达到降低孕产妇死亡率目的，已经成为共识。
1产科急救流行病学
完善的围产期管理与设置齐全的重症监护设施可降低孕产妇死亡率早已成不争的事实。美国研究显示0.1%～0.8%的产科患者需入住综合ICU，1%～2%的孕产妇进入产科ICU（obstetricsICU，OICU或者EmergencyOICU），因此，1%～3%的美国孕产妇需要接受ICU的综合管理与救治。目前，发达国家与发展中国家孕产妇入住ICU率相似。虽然入住ICU孕产妇总体人数所占比例较低，但入住ICU的孕产妇死亡率高达10%左右。如何结合孕产妇生理与病理学变化对入住ICU的孕产妇进行管理与救治，对降低孕产妇死亡率非常重要。目前，随着孕产妇管理的进一步规范、ICU救治水平的提高，孕产妇死亡率大大下降，但孕产妇总体死亡率降低仍未达到WHO制定的到年孕产妇死亡降低75%的目标。由于ICU资源短缺，在美国马里兰州也只有41%的孕产妇死亡患者接受过ICU救治。同期，年英国研究显示孕产妇死亡病例中也只有50%接受过ICU救治。由此可见，产科危重症患者中相当大的一部分未能接受ICU救治。虽然目前没有中国产科入住ICU全国资料，据此可以推测，数据不应乐观，加强中国危急重症孕产妇医护人员队伍建设及ICU的管理值得中国同行重视。
从产科患者进入ICU的原因分析，主要分为产科并发症（产科疾病）和妊娠合并内科疾病，其中产科因素占50%～75%。在产科因素中，子痫前期、产科出血、产科感染约占80%；而入住ICU的妊娠合并内科患者中，因各地变化较大，支气管哮喘、社区获得性肺炎、泌尿系统感染、肺栓塞、血管疾病、创伤和药物滥用在发达国家较为常见，但病毒性肝炎、粟粒性肺结核、寄生虫感染、风湿性心脏病和自杀则在发展中国家较为常见。对孕产妇入住ICU所占比例，医院的差异性较大，大约12%～45%的ICU患者为妊娠期患者，其中50%为分娩期或分娩后24h以内，10%～15%则为产后患者，与其相对应的，25%孕产妇死亡发生在妊娠期，26%发生在分娩期，49%为产后。
2围产期危急重症患者的早期识别
诸多资料显示，产科急救成败的关键是对围产期患者病情恶化前进行识别，而危急重症患者在疾病变化之前可有一段稳定期，在这个时间段早期识别、及时干预可避免危重症的发生，从而达到降低孕产妇死亡的目的。
在美国，1/3的孕产妇严重不良妊娠结局（severematernalmorbility，SMM）和死亡（maternaldeath，MD）可以避免，主要原因为诊断延迟、处置延迟、转诊延迟，因此对产科患者特殊生理变化等因素考量的早期预警系统的建立非常重要。现常采用英国改良的产科早期预警参数（MEOWS）作为产科急救的启动指标，其对预测产科并发症敏感度、特异度良好，使用简单。年，作为爱尔兰护理、助产妇部门和国家临床计划办公室之间的合作项目，创立了国家临床指南孕妇早期预警系统。年在美国，孕产妇安全国家联盟（NationalPartnershipforMaternalSafety）也提出了同MEOWS相类似的单一参数的孕产妇早期预警标准。最近，英国产科麻醉协会提出了产科患者统一的早期预警评分（ObsEWS），其中包括呼吸、氧饱和度、体温、收缩压、舒张压、脉搏6项指标，适用于产科、产房以及社区机构。Carle等报道回顾性研究英国国家ICU审计研究中心的数据显示，ObsEWS具有早期识别的预测性。中国分娩基数大，医护人员素质不一，如何选择方便、简捷、临床有效的预警指标来指导临床管理，对改善中国产科医护人员重救治、轻预测与预防的情况以及降低孕产妇死亡率十分必要。
3产科危急重症患者转诊与救治
产科危急重症患者救治与非孕妇救治原则一致，需要有救治团队、救治场地（通常是ICU、设备与药物），所以，根据患者病情，如何将高危患者安全转运到有救治条件的医疗机构，值得重视。有效救治人员组成、场地设置是降低重症孕产妇死亡率的重要步骤。在欧美国家，多学科诊疗模式（multidisciplinarytreatment，MDT）已成常态。利用MDT改善产科重症孕产妇临床结局，也已经成为共识，妊娠期危急重症患者救治过程中，人员组成除ICU团队包括重症医学医生、护士、药剂师、呼吸治疗师、理疗师外，还需产科医生、熟悉妊娠病理生理变化的产科麻醉医师、母胎医学专家、助产士、新生儿科医师。对入住ICU的产科危急重症患者管理，应包含由各专科组成的高级医师团队，需要根据患者病情、诊疗效果定期专家会诊；对参与重症孕产妇管理的产科和麻醉科医生、管床护士/助产士需经过产科和重症医学科的共同培训；虽然ICU医师对产科危急重症患者进行救治已经成为共识，但是由产科ICU（OICU）或者综合ICU（GICU）处置，目前意见不一，问题焦点是产科是否应该单独建立OICU问题。近年来，有专家建议：无论是产科单独建立OICU或者利用GICU处理产科危急重症患者，对管理人员来说既要熟悉ICU管理、又要有产科重症教育、培训和管理背景。但目前我国住院医师的培训机制仍难达到理想产科ICU的要求。尽管某些妇产科住院医师培训会轮转普通ICU，但仍不能接受正式的产科急救的相关训练。目前，美国、英国等发达国家对产科医师接受ICU培训达成共识。针对此问题，值得中国产科医生借鉴。鉴于产科医师的工作性质与中国现况，如何把产科医师培训成为既具有全科医师（generalpractitioners）知识，又拥有外科医师（surgerydoctor）以及重症医学医师（criticalmedicaldoctor）操作能力的医师至关重要，有助于改善产科患者结局。
4产科ICU重症病情评分与结局预测
危重监护（criticalcare）这一概念包涵了高配置病房管理（high-dependency）和重症监护病房管理（intensivecare），而产科重症监护，顾名思义则是针对危重孕产妇这一特殊群体，应综合考虑孕期生理变化、胎儿状况、母儿共同安全。年英国重症医学学会提出了产科危重监护的标准，明确清晰的描述了产科重症监护的情况和治疗，旨在优化护理和设备使用，促进对产科危重症患者的管理，目前，广泛医院（见表1）。有研究显示，作为不同妊娠期产科疾患者入住ICU的标准和对孕产妇结局的预测有相当好的临床实用价值。
在入住ICU患者结局方面，目前仍然没有专门诊断产科患者结局的指标，目前，对于产科危重患者疗效判断和预后估计则多采用APACHEⅡ（acutephysiologyandchronichealthevaluationsystem）评分系统，其预测死亡率的正确率达86%。但荟萃分析显示，采用APACHEⅡ评分系统评估危急重症产科患者的病情，该标准过高地估计了产科患者的病死率，仍需针对产科患者的预测模型。
5产科急救管理
为做到有效管理，临床上产科ICU患者的管理大致可以分5步。
5.1确定妊娠并发症、还是妊娠合并内科疾病由于妊娠，妊娠合并内科、外科疾病的临床表现常不十分典型，增加了鉴别诊断困难，例如：导致妊娠期血压升高原因有：子痫前期、妊娠合并慢性高血压、或者在慢性高血压基础上并发子痫前期、以及其他可以导致血压升高的其他妊娠合并内科疾病，由于病情复杂，往往多数考虑为子痫前期，但有时可导致误诊。同样，急性病毒性肝炎也与妊娠急性脂肪肝表现相似。虽然存在诊断困难，但尽早区分导致产科危急重症是起源于内科疾病、抑或是产科并发症，对于选择正确的治疗方案、改善患者结局是十分重要的，及时终止妊娠可逆转妊娠合并症的进展是众所周知的。如何尽快提高产科危急重症患者诊断正确率，做到精准治疗，是值得考虑的临床问题。
5.2入住ICU患者是否存在多器官功能衰竭实际上，是运用目前诊断手段准确评估产科危急重症患者器官功能。妊娠并发症、或者妊娠合并内科疾病患者入住ICU常见指征为多器官功能衰竭，特别是肾功能衰竭和凝血功能障碍。虽然急性肾小管坏死是导致未孕患者急性肾功能衰竭较为常见病理生理变化，但其只占7%～20%的产科肾功能衰竭患者，导致孕期急性肾功能衰竭原因多见产科性出血、子痫前期，多与肾脏血流动力学改变相关，当休克伴随微血管血栓时，弥漫性血管内凝血可导致严重的缺血性肾损害。孕产妇存在急性肾皮质坏死时会出现无尿和可能会出现明显残余肾功能不全需要长期透析。
5.3产科危急重症患者，继续妊娠是否会对母亲或胎儿造成风险实际上为分娩时机的决策问题。产科危急重症患者分娩时机选择，应考虑诸多因素。如子痫前期等妊娠并发症、或者在孕期加重的妊娠合并内科性疾病（如妊娠合并系统性红斑狼疮），常在分娩后患者病情能得以迅速改善，稳定病情后的分娩则有利于母儿安全。当妊娠合并内科疾病、或者终止妊娠不能改善母儿预后时，终止妊娠时机则需权衡利弊、充分评估紧急分娩对母儿利弊，但总的一个原则即母亲的安全优先于胎儿。但当孕产妇出现脑死亡、或合并无法治愈的疾病时，应充分咨询医学伦理学家，结合孕周、考医院的条件，综合分析胎儿取舍。
5.4产科危急重症患者分娩方式以及麻醉方式的选择产科危急重症患者的分娩方式选择除主要依据分娩孕周、胎儿情况外，孕妇病情严重程度也必须予以重视。大多数妊娠期危急重症患者因为发病急、病情重，常需要短时间内终止妊娠，如前置胎盘合并产前出血患者、或者病情重不能耐受阴道分娩的患者常需要剖宫产终止妊娠，如妊娠合并心衰患者。因此，70%的ICU产科危重症患者采取剖宫产分娩。麻醉方式选择也应综合考虑，择期剖宫产术通常在腰硬联合麻醉下进行，然而当患者出现休克、呼吸窘迫、癫痫发作、凝血功能障碍时，低血压、椎管内麻醉局部血肿的风险显著增加。这种情况下，全身麻醉为首选，尽管妊娠期插管麻醉可增加插管失败、上呼吸道阻塞和胃内容物误吸的风险。
5.5产科危急重症患者管理模式从“call”到“oncall”的转变虽然，从临床工作性质上看，产科医师既有手术操作（属于外科），处理重症患者既要有娴熟的手术技巧，又要有胆大心细的工作作风；但由于产科危急重症患者常合并内外科疾病，常需要在短时间内进行内外科疾病的诊断与鉴别诊断、况且尚需要考虑宫内胎儿情况，所以，实际临床工作中，产科医师承担了内外科医师、新生儿的部分工作，责任大、任务重，稍有不慎，导致SMM与MD发生率升高。虽然，全球孕产妇死亡率已经有不同程度的降低，但可避免的孕产妇死亡仍然占60%～70%，其多数原因为来自医疗水平不足。由产科诱发的医疗诉讼占医疗诉讼的较大比例，有资料显示：在例医疗诉讼中，第一顺位是新生儿神经系统损害（占28.8%），第二位是死胎与新生儿死亡（占14.4%），多数与产科医师的孕期、产时诊断与处理的延误相关。若诊断脐带脱垂到胎儿娩出时间（diagnosistodeliveryinterval，DDI）小于30min，可以改善胎儿结局。因此，产科患者病情变化快、医师风险高、是一高危职业，但在产科行业内树立风险管理（riskmanagement）意识，纠正以往出现急诊叫医师（call）、改为对有高危因素患者随时处置（oncall）、在产科医护人员中开展相关急救技术培训，如：A（气道管理）、B（呼吸支持）、C（循环支持）、D（药物使用）、E（治疗效果评价）、F（胎儿评估与管理）模拟培训，并熟练应用于临床，达到低SMM、MD发生率是可行的。近年来，美国妇产科学会正在积极倡导医师从“call”到“oncall”的转变，也就是倡导“住院”医师（hospitailistdoctor）制度，更好地保障患者安全，值得中国医师思考。
参考文献：略
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