马奔张玉洁
华南理工大学附医院
正文
患者35岁，因“停经40+4周，入院待产”。孕39周时B超提示：胎盘低置状态（下缘距宫颈管内口约52mm）。入院后予人工破膜及静脉滴催产素后顺娩一活女婴，体重g。产后出现大出血，失血性休克，经保守治疗后阴道流血不止。患者强烈要求保留子宫，遂行双侧子宫动脉栓塞术（uterinearterialembolization，UAE），术中予左右各1.0g的~μm海藻微球颗粒+明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，术后阴道出血立即减少。产后6h患者诉左腿痛，行下肢静脉彩超未见异常，产后12h患者诉左下肢疼痛，感觉迟钝，左小腿下段皮温低，左侧足背动脉搏动弱，且左大脚趾及第二脚趾皮肤呈紫色，白细胞19.16G/L，血红蛋白74g/L，血小板G/L，D-二聚体μg/L。行双下肢动脉彩超提示：左下肢动脉栓塞形成（腘动脉完全或几乎完全性闭塞）。遂急诊行左下肢血管造影，显示：左侧髂总动脉、股动脉显影正常，左侧腘动脉于左膝关节间隙水平呈完全闭塞改变，闭塞部以远动脉及分支未显影（图1）。引入导管至闭塞部血管内造影示左腘动脉、胫前动脉、胫后动脉主干血管被条状和斑团状充盈缺损所填充，局部血管腔内无血流。进一步行左下肢动脉内血栓抽吸、球囊扩张及动脉内溶栓术后，左腘动脉完全开通，左胫前动脉和胫后动脉近段血流开通，左小腿血流灌注增加。取出的栓子为术中使用的栓塞剂颗粒与血块的混合物（图2）。术后于左腘动脉内留置溶栓导管，尿激酶持续溶栓治疗。此后一直予以扩血管、抗凝、改善循环的对症支持治疗。左下肢踝关节以下皮温湿冷，脚趾颜色呈紫黑色，干性坏疽改变，一年内左脚5趾因坏死陆续脱落。
图1下肢动脉及其分支闭塞
图2UAE术后左下肢取出动脉血栓
讨论
产后出血居我国产妇死亡原因的首位，其发生率占育龄妇女的1%。产后出血的介入治疗主要术式为双侧UAE，有时也行双侧髂内动脉或子宫动脉下行支栓塞术。介入治疗最早获得妇产科医生认可是因其在产后出血中的应用，已经报道的成功率是97%［1-5］。介入治疗一方面抢救了孕妇的生命，另一方面也保住了子宫，为妇产科医生解除了后顾之忧。但同时，介入治疗并非绝对安全，也会出现各种副反应或并发症，甚至死亡的病例也有报道［6］。为了使该技术更广泛、安全、持久的发展，重视其安全性十分重要。
UAE术后血栓形成是严重并发症之一，其原因目前认为有以下几点：（1）血液高凝状态：妊娠期大量雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，从妊娠中期开始几乎所有凝血因子均不同程度增加，至分娩时达到高峰，而体内抗凝系统活性，尤其是蛋白5活性显著降低，纤溶系统受抑制，导致孕产妇体内凝血和纤溶系统的平衡紊乱，使血液处于高凝状态，这在妊娠晚期尤为明显，这种生理性、获得性易栓状态有利于分娩后止血，但也导致血栓发病率升高；（2）血流缓慢：产后病人卧床、制动、活动减少，动脉穿刺点加压包扎，这些因素共同导致了血管内血流速度的缓慢；（3）血管内膜损伤：血管穿刺、置管，导丝、导管对血管内壁的摩擦，栓塞导致血管内压力的改变，可使动脉内膜损伤，胶原暴露，激发内源性凝血过程；同时，妊娠高血压等部分疾病可分泌一些血管活性成分造成血管内膜损伤［5］；（4）栓塞剂返流：栓塞剂返流至非目标血管，是引起动脉栓塞最主要的原因，抢救时强调快速，忽视了栓塞剂返流，致使栓塞剂直接栓塞非目标血管，导致该血管供应的相应区域组织缺血，一旦血管被栓塞剂部分堵塞，形成所谓：“血栓支架”，引起血管内一系列反应，血细胞凝集，血块形成，最终形成血栓。
UAE治疗产后出血有较长时间，成功率也很高，但也有较大的争议问题，栓塞剂的选择是其中之一。栓塞剂的选择对于产后出血的动脉栓塞至关重要，在选择栓塞剂时,需要寻找一个平衡点，既要止血，也要避免正常组织过度坏死，避免并发症的发生。有作者认为栓塞剂的选择要遵循三个原则：（1）栓塞剂最好是可降解性的，为以后子宫动脉的复通创造条件；（2）栓塞剂颗粒不能过小，避免栓塞后子宫赖以生存的血管交通支被完全栓塞，同时避免栓塞剂返流其他血管使侧支循环不能建立；如直径1~3mm大小新鲜明胶海绵颗粒，只能栓塞直径相对较大的血管，不足以栓塞血流小的毛细血管网。（3）选择血管网式栓塞而不是血管的点状栓塞。根据前两个原则，能引起子宫动脉细小血管网广泛栓塞的液态栓塞剂如碘油、无水酒精，不能用于产后出血的栓塞治疗，过于细小的不可降解的栓塞剂颗粒（如小于μm的PVA）和可降解的栓塞剂（如小于μmKMG等），同样不建议应用于产后出血的栓塞治疗。本例患者在用明胶海绵颗粒栓塞前，使用直径~μm的KMG，返流至左髂外动脉，因为颗粒太小，进入到足趾末梢的毛细血管，闭塞了末梢毛细血管网，即使溶栓效果也不佳。有作者［7］认为直径1~3mm大小新鲜明胶海绵颗粒是产后出血栓塞材料的首选。
本例患者介入治疗后6h出现左下肢疼痛，当时只做了下肢静脉彩超，未见异常后继续观察，至术后12h左足背动脉搏动减弱，感觉下降时再行动脉彩超检查，发现下肢血栓，这就提出了如何尽早发现血管栓塞的问题。出现血栓后溶栓有一个最佳窗口时间，过了这一时间，治疗效果就欠佳。如果当时能通过下肢皮温、干湿度、肿胀及动脉搏动等，及时判断出栓塞的血管，第一时间处理，预后会比较好。