上海交通大医院
随着全球肥胖人口日渐增多，手术患者中的肥胖比例也在不断升高，但针对接受全身麻醉手术的肥胖患者术中机械通气的策略及参数设置仍未有统一的标准。就此，来自意大利热那亚大学的L.Ball等学者，对一项有关全身麻醉气道管理评估的多中心研究（the‘LocalASsessmentofVEntilatorymanagementduringGeneralAnesthesiaforSurgery’study，theLASVEGASstudy）1得出的数据进行二次分析，获得了目前实际临床工作中对肥胖患者术中机械通气策略和参数设置的情况，并分析了各呼吸参数与术后肺部并发症（PPCs）的相关性。该研究发表于年10月的《BritishJournalofAnaesthesia》2。
背景
目前，针对肥胖患者的术中机械通气仍存有一些挑战。首先，由于肥胖患者本身氧储备降低以及合并有其他疾病，导致术中机械通气更可能损伤其呼吸系统，增加术后肺部并发症（PPCs）的发生风险。其次，肥胖患者本身功能残气量减少，在全麻和平卧位时更加明显，导致肺不张的发生率明显增加，这也将增加术后肺部并发症的发生风险。近年来，对术中机械通气的患者采用保护性肺通气策略得到了广泛的共识。有研究指出，术中使用小潮气量，中等水平呼气末正压（PEEP）以及术中肺复张可改善预后，但保护性肺通气策略对肥胖患者是否同样有效，以及各呼吸参数与术后肺部并发症间的相关性仍未确定。因此，该研究针对以下两点目标进行探究：1.了解目前肥胖患者术中机械通气的策略和参数设置情况，2.研究分析术中各呼吸参数与术后肺部并发症间的关系。
方法
该研究的数据全部来源于LASVEGAS研究。LASVEGAS研究是一项29个国家家中心参与的前瞻性观察研究，主要观察患者术中通气及术后7天内肺部并发症的发生情况。入选标准为接受全身麻醉机械通气的患者，排除标准包括年龄＜18岁，术前30天内曾有过机械通气，手术室外麻醉以及需要单肺通气或体外循环的手术患者。而该研究针对肥胖患者，故排除BMI＜30kg/m2的患者。
研究指标
LASVEGAS研究的观察指标包括患者的基本情况，术中呼吸情况以及术后肺部并发症的发生情况。其中患者按BMI指数分为三组：BMI30-35kg/m2为一级肥胖，BMI35-40kg/m2为二级肥胖，BMI≥40kg/m2为三级肥胖。术中呼吸情况包括呼吸模式，潮气量，呼气末正压（PEEP），肺复张情况，气道峰压，呼吸系统顺应性，呼吸频率，吸入氧浓度（FiO2），血压饱和度（SpO2），呼气末二氧化碳（EtCO2）等。潮气量按实际体重和标准体重可得到两项不同的结果。进行肺复张者按是否常规进行分为常规肺复张和临时肺复张两组，同时按复张方式不同分为挤压气球的手法肺复张和使用呼吸机进行的机械肺复张。术后肺部并发症（PPCs）包括：未预计的术后吸氧，未预计的术后再次机械通气，急性呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征，肺炎、肺不张和气胸等。
样本量估计
LASVEGAS研究中术后肺部并发症的总体发生率为10.4%。为研究肥胖患者术中呼吸相关的15项协变量与术后肺部并发症间的关系，经计算得出至少需要纳入例肥胖患者。
结果
基本情况
该研究共纳入29个国家家中心的名患者，涵盖欧洲、北美、北非、中东地区，其中肥胖一级人，二级人，三级人。
呼吸情况
结果显示术中最常用的呼吸模式为容量控制模式（VCV）。平均潮气量为ml，按实际体重计算为5.5ml/kg，按标准体重计算为8.8ml/kg。PEEP中位数为4cmH2O。接受肺复张的患者仅占总人数的13.8%（/），而其中仅有一半的患者接受的是常规肺复张（55.6%，/）。按肥胖程度分组分析发现，BMI越大运用的潮气量越大，PEEP水平越高，进行肺复张的比例越高，而FiO2、呼吸频率在各组间没有差异。（表1）
表1.各组术中呼吸情况及参数设置
术中及术后情况
11.7%（/）的患者出现了至少一种术后肺部并发症（PPCs）。PPCs发生率在一级肥胖患者中为10.3%，二级肥胖患者中为12.2%，三级肥胖患者中为18.5%。肥胖等级越高发生严重PPCs（除去未预计的术后吸氧外任一项PPC）的风险越大。肥胖等级越高术中出现血氧饱和度下降，需要采取措施降低气道压，呼气气流受限的发生率越高。（表2）
表2.术中及术后肺部并发症情况
PPCs的多变量相关性分析
在综合多变量相关分析后得出：年龄，肥胖等级三级，存在阻塞性呼吸暂停，麻醉时长，气道峰压，临时肺复张和使用手法复张的常规肺复张与PPCs间存在相关性。而麻醉时长，阻塞性呼吸暂停以及临时肺复张与发生严重PPCs相关。（表3）
表3.PPCs的多变量相关性分析
结论
接受全身麻醉手术的肥胖患者在术中常常被使用较大的潮气量和较低的PEEP，而很少进行术中肺复张。肥胖患者术后肺部并发症的发生率较普通患者升高，并明显增加住院时间。年龄，阻塞性呼吸暂停，BMI≥40kg/m2，麻醉时长，高气道峰压，手法肺复张等因素与术后肺部并发症的发生密切相关。
点评
肥胖患者术中机械通气的呼吸管理目前仍未有同一的标准。尽管保护性肺通气策略近年来愈发受到重视，并有许多文献支持以标准体重设定患者术中潮气量，但依据LASVEGAS研究的数据，实际临床工作中肥胖患者术中仍被运用较大的潮气量（＞8ml/kg标准体重），较低水平的PEEP，并很少进行肺复张。
在LASVEGAS研究中，一级肥胖患者术后肺部并发症（PPCs）的发生率与整体发生率类似，但二级和三级肥胖患者PPCs的发生率明显高于整体发生率。在患者因素方面，年龄、BMI和阻塞性呼吸暂停与PPCs的发生密切相关。值得注意的是，与之前相关文献的结论不同，本研究中潮气量和PEEP水平与PPCs间无明显相关性。这可能与LASVEGAS研究中潮气量及PEEP的变化范围较小有关。另外，之前文献主要集中于对腹部手术的观察，而本研究涵盖的手术范围更广。
术中肺复张对保护性肺通气的重要性仍未得到验证。本研究中进行肺复张者不到15%，其中多数采用手法肺复张。在进行手法肺复张时，往往需要调整限压阀，这易引起肺内压力的短暂降低，再挤压气球时可能导致部分肺泡过度复张。另外，操作者对于挤压气球的压力和时间的控制可能并不如呼吸机，过高的压力和过快的压力变化都会增加气道炎性反应导致肺损伤。
本研究中定义的术后肺部并发症包括术后未预计的吸氧。尽管有人反对将其列为PPC，但术后未预计的吸氧会延长患者的住院时间，这可能与术后肺不张的发生有密切的关系。因此，今后的研究应该将术后未预计的吸氧列入PPC中。
本研究仍存在一些不足之处。首先，LASVEGAS研究并不是针对肥胖患者而设计，因此，本研究不得不通过建立多变量统计模型来排除混杂因素。其次，LASVEGAS研究为观察性研究，因此只能确定变量间是否相关，而无法判断其因果。另外，本研究仅观察术中呼吸相关参数，而未记录其他相关因素，如术中阿片类药物用量、术中麻醉管理、笑气的使用、患者体位等对PPCs的影响。
主要参考文献：
1.LASVEGASinvestigators.Epidemiology,practiceofventilationandout治白癜风有什么偏方治白癜风专业医院