前言
对于破裂的累及小动脉的颅内梭形动脉瘤，采用血管内治疗进行载瘤动脉闭塞是一种相对简单的办法，闭塞后再出血率低，治疗效果可靠。但是载瘤动脉闭塞后如果代偿供血不足有脑梗塞的风险。由于此类载瘤动脉直径较小，介入重建治疗还存在较大挑战。下面分享一例在我科成功行介入重建治疗的病例，供大家参考：
病例
患者，女性，42岁，突发头痛5天，CT示蛛网膜下腔出血，外院DSA显示左侧小脑上动脉梭形动脉瘤。查体：神清语利，四肢肌力5级，颈抵抗。再次行DSA确定左侧小脑上动脉梭形动脉瘤，余动脉未见明显异常。术前4小时患者顿服拜阿司匹林mg+波立维mg。
术者：穆士卿、张义森指导：李佑祥主任
手术时间：年1月
三维重建图像上（为清楚显示将左侧大脑后动脉部分去除）测量动脉瘤及载瘤动脉大小，瘤体长约4.83mm×3.35mm，近端载瘤动脉直径仅1.34mm，远端两分支动脉直径分别为1.15mm和1.03mm。
手
术
决
策
1.单纯弹簧圈行载瘤动脉闭塞:防止再出血效果可靠，但脑梗塞风险较高；
2.开颅夹闭联合搭桥手术:后循环开颅手术有难度，且载瘤动脉直径细，即使搭桥后血管容易不通；
3.单纯支架置入术:期望起到血流导向的作用，普通支架放在如此细的血管尚有难度，且防止出血效果不确定，密网支架由于血管直径太小的显然更不适合；
4.支架结合弹簧圈栓塞:血管太细用常规双套输送系统的技术同样无法实现，操作有难度。
好在我们有适合小血管的LVISJr.支架。大道至简！经讨论后决定仅用一套输送系统先疏松填放一枚弹簧圈，再采用后释放技术释放一枚LVISJr.支架。这样至少给患者争取一下保留载瘤动脉的机会，如果支架内缓慢出现再狭窄最后闭塞了，还能有时间建立侧枝循环，尽量减少急性脑梗塞的风险。
手术过程比较顺利，先置入5F导引导管至左侧椎动脉，使用0.Traxcess微导丝携Headway17微导管超选入动脉瘤腔内，先释放一枚2mm×6cmAxium3D弹簧圈。再在Traxcess微导丝指引下将Headway17微导管穿过弹簧圈进入左侧小脑上动脉远端较粗的上支。经Headway17微导管顺利释放2.5×15mmLVISJr.支架一枚，术后即刻造影满意。
由于仅用一套输送系统，一根微管，一根微导丝，一枚弹簧圈，一枚支架，过程一气呵成。术后患者恢复良好，未发生出血及缺血性并发症，住院总花费6万左右。
有诗图为证：
《穆帅单管走天涯》
穆帅卷发萦，单刀霜雪明。
银鞍照白马，飒沓如流星。
支架助铂圈，谈笑瘤已平。
事了拂衣去，深藏身与名。
然而老司机都知道术后即刻造影好并不是真正的好，复查好才是真正的好，术后患者常规双抗3月，3月后改拜阿司匹林mg单抗，继续服用至半年，半年后复查DSA：
复查造影显示载瘤动脉通畅未见支架内狭窄，动脉瘤治愈。至今患者临床随访2年多，痊愈，无再出血及缺血性并发症。
寄语
1、LVISJr.、LEOBaby、Atlas等颅内小型支架的出现为小动脉动脉瘤的重建性治疗提供了可能的解决方案，这些小支架可以通过0.的微管（内经0.43mm）进行释放，LVISJr.和Atlas支架甚至还可以通过更小的0.-inchStrykerSL-10微导管进行释放；
2、本例患者选择LVISJr.还考虑其为编织支架，金属覆盖率约为17%，有人称其为半密网支架，有一定的血流导向作用；
3、本文仅为个案报道，给大家提供一种可供选择的思路，具体效果如何还要靠更多的病例积累经验。本例动脉瘤近端载瘤动脉直径1.34mm，远端直径仅1.15mm，半年后载瘤动脉依然保持通畅不排除有幸运的成分；
4、对于颅内远端小动脉的破裂性梭形动脉瘤，载瘤动脉闭塞仍是重要的治疗手段，对防止再出血效果最确切。
参考文献：
LiuJian,Zhangyisen,WangYang,MuShiqing,YangXinjian.Stentingaftercoilingusingasinglemicrocatheterfortreatmentofrupturedintracranialfusiformaneurysmswithparentarterieslessthan1.5mmindiameter.WorldNeurosurgery,2,99:.e7.PMID:
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