介绍卜献春教授治疗糖尿病下肢动脉闭塞症的经验。卜教授认为本病因虚致瘀、脉络瘀阻为主要病机，补虚通络为治疗原则，临床提倡分期论治，善用黄芪桂枝五物汤加减治疗糖尿病下肢动脉闭塞症，临床疗效肯定。
糖尿病下肢动脉闭塞症属于糖尿病的慢性并发症，多发生在糖尿病的中、晚期，病变牵连大、中、小动脉及微循环，属于血管、皮肤、神经等病变。常见症状主要有下肢畏寒麻木、缺血性疼痛、间歇性跛行等，若不及时治疗易发生患肢溃疡、坏死，以致截肢，甚至危及生命。卜献春教授为湖南省医院一级主任医师，二级教授，享受国务院特殊津贴专家，国医大师刘祖贻亲传大弟子，从事中西医临床、科研工作三十余载，擅长运用中医药理论和中西医结合方法诊治内科疑难病。现将其临床经验介绍如下。
01病因病机
中医学对糖尿病下肢动脉硬化闭塞症论述较少，按照其临床表现在中医学中属“痹证”“麻木”“脱疽”等范畴。《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”卜教授认为糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的发病与“虚”和“瘀”密切相关。消渴后期，因自身消耗与药物干预治疗，导致气阴耗损，气虚则行血艰难、血液运行缓慢，阴虚则脉管失养、脉络不畅，易致气血郁积，脉络闭阻。病情加重损耗至阳，阳气渐虚，及至气血阴阳俱虚。《素问·痹论》云：“皮肤不营，故为不仁。”气血失于濡养，故下肢麻木。四肢为诸阳之末，阳虚无力温煦末端肌肤腠理，故下肢冰凉。血行不畅，闭阻于脉络而成瘀，瘀阻四肢经脉或津液不输凝聚成痰火水湿之邪，均可致经络闭塞不通，不通则痛，则肢体疼痛。瘀血停滞，新血不生，影响脏腑的功能及血液的运行，肌肉不得充养，故痿弱无力，不耐久行。综上，本病多因虚致瘀，脉络瘀阻而发病，为本虚标实之证。
02辨证论治
黄芪桂枝五物汤是张仲景所创名方，由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣组成，具有温阳益气、活血除痹的功效。黄芪为君药，取其通阳益气以助行血，剂量应大，大补耗损之气，帮助推动血液运行；桂枝为臣，疏散寒邪，温经除痹而止痛；臣以芍药养血和营而通血痹，大量补气药物中加阴柔入血分之品，引各药达其病所，才能有效发挥全方的功效。生姜配伍大枣助营卫通调，原方重用生姜，以生姜能疏散表邪，然糖尿病下肢动脉硬化闭塞症之寒多为阳虚内寒，故易生姜为干姜，取干姜性温，温阳通络以助散血脉凝滞之邪；大枣甘缓，不助血行，故去之。卜教授认为糖尿病下肢动脉硬化闭塞症与黄芪桂枝五物汤证之血行阻滞而发病的机制相同，与本病的治疗原则补虚通络一致，故治疗可选用黄芪桂枝五物汤为主方，分期辨治，合方加减。
2.1补虚糖尿病下肢动脉硬化闭塞症因“虚”致“瘀”，故应根据其偏虚补其所虚，此为治本。（1）气阴亏虚型。症见：下肢畏寒麻木，易感疲乏，倦怠懒言，口中少津而欲饮水，大便干结，舌质红，苔薄偏干，脉细弱。治疗予黄芪桂枝五物汤合生脉散加减。（2）阳虚寒凝型。症见：畏寒明显，下肢冷痛发麻，手足冰凉，腰膝酸冷，或可见双下肢浮肿，行走费力，大便稀溏、小便清长，舌质淡，舌体偏胖，苔白，脉沉细。治疗予黄芪桂枝五物汤合真武汤加减。
2.2通络病至后期，瘀阻血脉，脉络不通，一方面加重气血阴阳亏虚，另一方面瘀阻津液不输，易凝聚成痰火水湿之邪，故治疗时应活血通脉。瘀血及痰火水湿之邪皆为标实，根据病理类型不同，选取不同治法。（1）痰浊阻络型。症见：下肢酸胀不适，疼痛麻木，口不干而自觉有黏腻感，舌质淡，舌体偏胖，苔白厚而腻，脉沉涩。治疗予黄芪桂枝五物汤合二陈汤加减。（2）瘀血阻滞型。症见：下肢疼痛甚，疼痛部位固定，拒按，下肢畏寒发麻，皮肤干燥紫暗或可见皮肤瘀斑，舌暗，可见舌面有瘀斑，苔白，脉弦涩。治疗予黄芪桂枝五物汤合桃红四物汤加减。（3）湿热瘀阻型。症见：下肢困重，沉重乏力麻木，皮肤肿胀，小便黄，大便黏腻不尽，舌质红、有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滑而数。治疗予黄芪桂枝五物汤合四妙勇安汤加减。
卜教授认为，辨证论治还应结合患者症状加减，临床常选用黄芪、山药、白术补气益阴，或加红花、桃仁、赤芍活血祛瘀，或当归、鸡血藤、川芎补血通络，配以附子、桂枝、干姜以温通经脉，或配水蛭、地龙等破血逐瘀通络，或加青风藤、延胡索、忍冬藤等通络止痛，或加牛膝引药物入下肢。
03内外配合
卜教授常内服外用配合使用，以增强疗效。外洗药物直接作用于下肢，既可以通过热水温而散寒，使气血通畅，有推动血液运行之功，又可以通过药物自身的药效，达到通络之效。中药足浴方：黄芪30g，艾叶30g，红花20g，丹参20g，赤芍20g，延胡索20g。取mL水煮沸腾后，小火续煎20min，取汁泡脚。水温控制在40°左右，以不烫伤皮肤及不着凉为原则，浸泡双脚20～30min（尽量浸过踝关节以上15cm）。
04典型病案
莫某，男，74岁，年10月9日因“双下肢发凉麻木2年余，加重伴下肢疼痛3个月”初诊。诉2年前开始自觉双下肢麻木怕冷，按摩或温敷后稍微缓解，未系统诊治。3个月前上述症状加重，并出现双下肢疼痛，行走时疼痛甚，腰膝酸软，行走艰难，m距离亦难以继续，伴双下肢浮肿、乏力，纳寐一般，口干不苦，大便秘结，夜尿次数多。舌淡苔白，脉沉弦。患者既往有糖尿病病史10年余，自测空腹血糖6～7mmol/L，餐后血糖9～11mmol/L，服用阿卡波糖1片，每天3次，并联合二甲双胍缓释片2片，每天1次。有高血压病、脑梗死、冠心病、血脂异常、前列腺增生病史。当日门诊检查：空腹血糖6.46mmol/L，餐后2h血糖10.5mmol/L；糖化血红蛋白6.7%。双下肢血管彩超提示：（1）受检下肢动脉粥样硬化声像；（2）双侧胫前动脉狭窄节段几近闭塞；（3）受检下肢静脉未见明显异常。治疗上严格控制血糖、血压、血脂，积极治疗基础疾病，鼓励适当运动锻炼。内服中药方：生黄芪30g，桂枝10g，白芍30g，当归15g，桃仁12g，红花10g，地龙10g，附子10g，干姜6g，牛膝15g，炙甘草6g。中药足浴方：黄芪30g，艾叶30g，红花20g，丹参20g，赤芍20g，延胡索20g。10月16日二诊：诉双下肢畏寒发麻减轻，原方有效，暂不更方，守方续进7剂，仍觉腰膝酸软，在原方上加狗脊15g、杜仲15g。10月23日三诊：诉双下肢疼痛、乏力减轻，浮肿消退，大便稍干，续予原方加肉苁蓉10g。随访患者，双下肢冷痛症状明显缓解，方证合拍，疗效肯定。
按：患者年老体衰，糖尿病病史较长，症见双下肢麻木怕冷、疼痛，伴下肢浮肿、乏力，结合舌脉考虑阳虚偏盛，予黄芪桂枝五物汤合真武汤加减。《素问》载：“病在脉，调之血”，卜教授擅用虫类药物，譬如蜈蚣、全蝎、地龙，具有活血化瘀、化痰软坚之效，现代药理研究表明该类药物可以有效改善局部供血，改善临床症状。配以牛膝引诸药下行，炙甘草既可调和药物，与芍药相配又有缓急止痛之效。治疗本病必先辨虚实偏盛，以黄芪桂枝五物汤为主方，合方论治，再根据症状加减用药，共奏补虚通络之功。
05小结
糖尿病患者体内的血管管壁增厚，血流速度减慢，导致血液中的异物沉积成斑块，久而久之，斑块聚积成血栓，下肢动脉粥样硬化，进而导致血管狭窄甚至闭塞［1］。研究表明动脉硬化造成的下肢动脉疾病常伴有其他疾病，比如高血压病、冠心病、脑梗死等，说明动脉硬化是一种全身性疾病，故在下肢动脉病变干预时应评估心、脑血管功能［2］，并严格检测血糖，积极治疗基础疾病，防治并发症，鼓励适当运动锻炼。
参考文献（略）
作者：杨紫皓，邱四君，杨梦，卜献春
改编自：《卜献春治疗糖尿病下肢动脉闭塞症经验》
新媒体编辑：李帆影
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