答案
截至年2月24日，我国已正式报告例新型冠状病毒（nCoV）感染病例例。循环功能障碍被认为是晚发性重症nCoV肺炎，在临床治疗中常被忽视。急性呼吸衰竭和随后的循环功能障碍的主要原因包括肺损伤的迅速发展、液体过多、肺实变和低氧血症的机械通气。大多数损伤与液体超载、急性肺损伤和长期缺氧有关。超声心动图是临界超声的重要组成部分，有助于快速识别血流动力学状态。我们总结了危重病COVID-19的超声心动图特点及其在nCoV肺炎治疗中的临床应用。
19例危重病患者的超声心动图特征
COVID-19的超声心动图特征主要与疾病的严重程度和心血管并发症有关。异常表现包括：（1）心功能亢进，表现为左室（LV）心输出量（CO）和射血功能（EF）增加，外周血管阻力降低，常见于全身炎症反应后早期；（2）急性应激性（takotsubo）心肌病，以左室节段性收缩异常和心尖气球样变为特征；（3）右室扩大和急性肺动脉高压，主要由“内因”引起（包括炎症、缺氧和高碳酸血症引起的肺泡和肺毛细血管损伤），导致右室后负荷）和“外部因素”（包括液体超载，导致右室预负荷增加，机械通气参数设置不当，通过心肺相互作用影响心功能）；此外，右心和左心位于同一心包内，会影响左室功能；（4）晚期弥漫性心肌抑制，多由严重缺氧、长期缺氧和炎症引起。nCoV肺炎的超声心动图特征及其可能的原因见表1。
nCoV肺炎的超声心动图检查方案
超声心动图有助于快速识别nCoV肺炎患者的循环状态，指导血流动力学管理。超声心动图的五个基本视图（心尖四腔观、胸骨旁长轴观、胸骨旁短轴观、剑突下四腔观、剑突下下腔静脉（IVC）长轴观和短轴观）的测量有助于快速了解患者的容积状态、心功能，以及器官灌注和帮助制定血流动力学管理计划。建议在连续动态评价患者容积状态和液体反应性、左室收缩功能和左室输出量效应时，测量左室流出道内径、EF、速度-时间积分。如有必要，血流动力学管理可遵循“5P”原则，即以降低中心静脉压、优化脉搏/心率、适当的泵血功能和血压、器官灌注为最终目标。
超声心动图在nCoV肺炎治疗中的应用
快速识别循环状态和休克类型
根据休克的病理生理机制，可分为4种类型：分布性休克、心源性休克、低血容量性休克和阻塞性休克。临界超声对快速鉴别休克类型、指导血流动力学管理具有重要意义。自从FOCUS在年被提出以来，许多不同类型的检查被引入到急诊或ICU患者的快速评估中，包括聚焦经胸超声心动图（FATE）高级FATE方案、受肺超声（FALS）方案限制的液体给药，重症监护室超声检查（CCUE）方案。在COVID-19患者中，最常见的休克类型是脓毒性休克和心源性休克；然而，我们仍然需要排除阻塞性休克（大量心包积液、右心衰竭、心脏摆动、右心室增大和“D征”、三尖瓣返流、肺动脉或深静脉血栓形成，等）和低血容量性休克（一氧化碳减少、“乳头肌亲吻征”、下腔静脉塌陷和高呼吸变异性等）。此外，我们评估是否有支持心源性休克的迹象（心脏增大、节段性或弥漫性收缩异常、下腔静脉扩张、肺部B线和胸腔积液等）。如果排除上述三种休克，则可根据临床病史和实验室检查考虑分布性休克。
监测右心功能
新型冠状病毒肺炎可导致缺氧、肺血管痉挛、高碳酸血症和炎症引起的肺血管阻力增加，进而影响右心功能。机械通气本身，特别是肺保护性通气实施不当，会进一步增加肺动脉压，加重右心功能不全。超声心动图可检测右心功能不全，为nCoV肺炎患者的循环和呼吸管理策略提供重要信息。
监测左心功能
新型冠状病毒性肺炎不同于严重急性呼吸综合征（SARS），其特点是严重的肺损伤发生在早期。一些危重病人患有多器官衰竭，在疾病后期病情急剧恶化。这可能是一种类似于“炎症风暴”的疾病，全身炎症反应失控。在缺氧、呼吸窘迫、紧张状态和炎症期间，左心可能会经历以下异常：节段性运动障碍、整体高动力和弥漫性心脏抑制。弥漫性心脏抑制常发生在致死性缺氧、插管过程中或心肺复苏后。还应考虑长期缺氧和炎症。循环衰竭常由停搏后弥漫性心衰和乳酸中毒引起的血管张力下降引起。败血症或心肌梗死也会导致这些变化。超声心动图可快速定性定量评价左心功能。临界超声还可为收缩期功能障碍患者提供病因评价和治疗指导。
超声心动图作为危重超声的重要组成部分，是快速筛查循环状态、识别休克类型、监测呼吸和血流动力学管理、指导nCoV肺炎患者治疗的有效工具，特别是可行、方便，对危重病人有利。
编译：张少雷
审校：毛峥嵘
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