简要信息
女，64岁醒后卒中：-2-:00入睡，-2-:00醒后发现左侧肢体不能活动到院时间：-2-:30NIHSS：12既往阵发性房颤史，未行抗凝治疗急诊多模式CT
□-2-:18△头颅CT平扫：未见明确异常，ASPECT-10△头颅CTA：右侧大脑中动脉主干闭塞，右侧椎动脉颅内段未见显影，左侧椎动脉末端狭窄△颈部CTA：右侧椎动脉V2段闭塞（橙箭），左侧椎动脉V1段迂曲△脑CTP：右侧大脑中动脉区大范围TTP较对侧显著延长，而CBF较对侧轻度降低△CT平扫多平面重建：右侧大脑中动脉主干分叉部高密度征（红箭），提示新鲜红色血栓△脑CTP动脉期多平面重建：闭塞段较局限，位于右侧大脑中动脉主干分叉部（红箭）初步诊断
1、急性脑梗死2、右侧大脑中动脉闭塞3、右侧椎动脉闭塞4、阵发性房颤治疗决策
1、醒后卒中，最后正常时间-到院时间超过4.5小时静脉溶栓时间窗。
2、NIHSS-12，ASPECT-10，右侧大脑中动脉主干闭塞，脑CTP提示右侧大脑中动脉区TTP较对侧显著延长，但CBF和CBV未检测到显著降低区域，提示较大范围“组织窗”，符合急诊血管内治疗指证。然而，在与患者家属沟通过程中，约-2-:00左右患者症状明显改善，左侧无力基本恢复，NIHSS-1。
患者症状改善可能的原因
1、右侧大脑中动脉闭塞自发再通；2、此时建立了有效侧枝循环。进一步治疗决策
1、先行急诊脑血管造影，如果右侧大脑中动脉闭塞已经再通，则结束手术。
2、如果闭塞未再通，考虑到侧枝循环不稳定，患者症状有可能进展加重，有必要进行取栓治疗。
经和患者家属沟通后，家属态度积极，同意上述治疗方案，并签署手术知情同意书。
急诊介入治疗
□-2-：37穿刺成功
普通肝素单位
△采用同轴技术将6F长鞘（90cm，Cook）送至右侧颈总动脉，造影：右侧大脑中动脉主干远端闭塞，右侧大脑前动脉经软脑膜侧枝循环部分代偿右侧大脑中动脉供血△经.”泥鳅导丝将中间导管（Navien，cm）送至右侧颈内动脉岩骨段，而后将长鞘跟进至右侧颈内动脉近颅底位置，再经泥鳅导丝将中间导管送至海绵窦段，微导管（Rebar27）在微导丝（Transend）导引下进入右侧大脑中动脉M2段，造影证实位于真腔，经微导管释放取栓支架（SAB6*30mm）后造影：右侧大脑中动脉闭塞再通，闭塞位置管腔狭窄（橙箭）△约5分钟后应用SWIM技术取出小块状红色血栓，造影：右侧大脑中动脉闭塞完全再通，分支血管显影良好△SAB支架取出的红色血栓
术后查体同前术后即刻CT
△术后即刻CT：未见颅内出血征象
患者-2-8早晨醒后诉视物重影，并确定-2-7晚入睡前无此症状；查体：右侧动眼神经麻痹。
术后第二日多模式CT
△术后第2日CT：右侧壳核后部低密度梗死
△术后第2日CT：右侧中脑旁正中低密度梗死
△头颅CTA：基底动脉尖部血栓栓塞，但双侧大脑后动脉和小脑上动脉仍然有前向血流△脑CTP：双侧大脑中动脉区灌注基本对称予以低分子肝素抗凝：克赛0.6mlQ12H
CT
□-2-11
△抗凝治疗3天后CT：右侧壳核后部和右侧中脑旁正中低密度梗死
△抗凝治疗3天后CTA：基底动脉尖部血栓已经消失，基底动脉及其分支显影良好
MRI
□-2-16△DWI：右侧壳核后部和右侧中脑旁正中急性梗死
住院期间予以低分子肝素抗凝，出院予以泰毕全（mgBID）二级预防。
出院时遗留右侧动眼神经麻痹。
简要评析
1、该患者入院时的病情符合急诊血管内治疗指证，然而在即将进行介入治疗前，患者症状明显缓解，NIHSS-1。此时，如何制定进一步诊治策略，就十分具有挑战性。2、推测症状改善原因：右侧大脑中动脉闭塞再通，或侧枝循环代偿增加。此时决定先行急诊脑血管造影，如果右侧大脑中动脉仍然闭塞，则进行取栓治疗。这个方案就避免了在观察或进一步无创血管检查过程中，万一发生病情进展而耽误血管内治疗时机。3、急诊脑血管造影显示右侧大脑中动脉仍然闭塞，考虑到如果侧枝循环不稳定，病情可能加重，因此实施了支架取栓治疗，闭塞血管获得快速再通。4、然而，患者术后不到24小时就再次发生脑动脉栓塞事件，血栓卡在基底动脉尖部；幸运的是，此栓子未影响大脑后动脉和小脑上动脉前向血流，仅主要表现为右侧动眼神经麻痹。5、患者、家属和医生又再次面临艰难的治疗抉择。目前，对于后循环闭塞病变急诊血管内治疗策略还不明确。此患者右侧椎动脉闭塞，基底动脉仅由左侧椎动脉供血，而左侧椎动脉起始段迂曲和远端狭窄，介入治疗过程中血管痉挛可能导致基底动脉血流中断；基底动脉尖部血栓并不影响前向血流，患者症状很轻，介入治疗操作过程中，被器械骚扰的血栓可能发生变形、碎裂等，进而阻塞更多的分支动脉而加重症状。因此介入治疗风险较大，获益不明确。6、但是，基底动脉尖部血栓如果扩大，则可能加重病情，导致严重后果。因此，综合上诉各因素之后，经和家属沟通，决定治疗方案如下：先行抗凝治疗，目的是阻止基底动脉尖血栓范围扩大，促进栓子自溶，以及预防心源性栓塞；密切观察病情变化，如有加重，则立刻启动急诊血管内治疗。7、值得庆幸的是，抗凝治疗3天后复查CTA显示基底动脉尖部血栓已经自溶，患者病情稳定。8、本病例表明，真实世界中的脑卒中急性期救治是纷繁复杂的，很多情况远远超出指南共识的适用范畴。此时需要医务人员具备高超的专业知识和技能，基于严密的逻辑思考提出合理的治疗决策，同时也需要家属的充分理解和积极配合；只有在医患双方的共同努力下，才能大大提高患者获得良好预后的可能性。原创作者：陈红兵
编辑：黄欣怡
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