心脏重症
术
后
监
护
Cardiac
Education
译者：张永辉
校对：张海涛 周宏艳
中医院
前言
目的 在美国心脏外科手术，包括冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜和主动脉手术，变得越来越普遍。良好的心脏手术结果主要取决于适宜的术后监护。心脏重症监护医生，必须要全面了解心肺生理和体外循环术后的并发症。本简短的综述，主要主要对象为重症监护医师和外科医生，我们主要讨论的是心脏外科手术后患者的术后常规处理。
数据来源 经过同行评议的相关英文文献。
结论 心脏外科术后病人的监护是复杂的，需要不断努力改进。充分的液体复苏、恰当的正性肌力药物、对复温的 心脏外科重症监护是重症医学中非常重要的亚专科。冠状动脉旁路移植术（CABG）、心脏瓣膜和主动脉手术都是美国常见的心脏外科手术。每年的平均住院费用为4万美元，每年直接投资超过亿美元，占美国医疗费用的1%-2%。随着老龄化社会的到来，心脏外科将面临高龄病人且病情复杂危重。同时，随着心脏外科疾病谱不断扩大，微创技术和机械循环支持装置的使用不断增加。上世纪50年代，体外循环技术的出现促进了现代心脏外科的发展，“心脏不停跳”技术应用变得越来越广泛，尤其是不停跳冠状动脉旁路移植术。除外手术操作本身，满意的手术效果依赖于重症监护病房中最佳的术后监护。绝大多数的CABG术后可防止的死亡都与重症监护病房中术后监护的问题有关。因此，潜在和可逆并发症的“失败抢救”是围手术期发病率和死亡率增加的重要原因。过去，心脏手术后病人的围手术期监护主要依靠心外科医生。由于心脏外科医生的数量减少和工作时间的限制，使得外科医生重症监护病房中获得的经验有限，目前这种情况发生了改变，心脏外科重症监护工作开始由重症监护医生担任。重症监护医生和外科医生之间的密切合作是完善的术后监护的基础。这篇综述的两部分主要针对重症监护医师、外科医生、和其他参加成人心脏外科重症监护的人员。
这次系列文章，我们讨论心脏术后的常规管理，包括：体外循环并发症和手术常见事件、术后的常规管理、监护和初始治疗、血流动力学的管理、血压、前负荷、液体复苏、正性肌力和血管活性药物、扩张血管和减轻心脏后负荷、心律失常、心动过缓和临时起搏器、镇静、镇痛和谵妄、低温和复温、机械通气和呼吸治疗、电解质和酸碱平衡、血糖控制、总结。
体外循环并发症和手术常见事件
心脏外科手术所特有的生理过程注定需要更多的术后早期管理。由于体外循环和外科手术密不可分，心脏重症监护医生不仅要全面了解心肺的生理学知识，还要熟悉外科解剖、手术的过程以及体外循环原理和对机体的影响。尽管很多手术已经不需要体外循环，但这种技术仍然在心脏外科手术中占据着重要的地位。“不停跳手术”在血流动力学恶化的情况下仍需转化为体外循环手术，在体位循环技术基础上发展出长期的体外生命支持系统如体外膜肺氧合。从概念上讲，体外循环是在心脏停跳情况下的提供循环支持。通过把心脏和肺从循环中分离出来，心脏停止跳动有利于心脏表面手术（例如，CABG）和心内手术（例如，瓣膜和间隔缺损的安全完成。CPB引流患者静脉血，通常是右心房或股静脉，血液经过氧合器提供氧气（同时消除二氧化碳），经主动脉或股动脉将氧合血注入动脉系统。通常采用的是非搏动性血流，根据灌注的需要调节流量。通路中的热交换器可以对病人的体温进行精确的控制。
虽然技术已经比较成熟，但是CPB仍有许多可以预见的并发症（表1），这些并发症多是由于血和CPB中人工材料表面之间的相互作用引起的。其中首要的是发生与脓毒类似的全身性炎症反应。炎性细胞因子水平增加，导致CPB后全身血管扩张和内皮细胞渗漏综合症，这些情况即便脱离体外循环后仍会持续数小时。有趣的是，全身性炎症反应在非体外循环手术后也存在，但比体外循环术后要轻微。第二个可以预测的并发症是多因素导致的凝血功能障碍。由于CPB促进血栓的形成，因此需要高剂量的肝素以减少栓塞现象的发生。虽然CPB结束可用鱼精蛋白可中和肝素，但是残余的肝素仍可导致凝血功能障碍。CPB后全身炎症反应引起与弥漫性血管内凝血相似的消耗性凝血病。血小板活化导致血小板消耗和术后功能障碍。作为缺血时器官保护措施的低温技术，会干扰正常的凝血。最后，CPB中预充液导致稀释性凝血功能障碍和稀释贫血，改变血液的稳态。预充液会导致第三种可预见的并发症：容量超负荷，这也是由于CPB过程中由于血管舒张和血管内皮渗漏导致的持续性低血容量的需要。
插管部位的血管损伤可引起夹层、血肿，影响远端的灌注；右心房的插管部位可能成为房性心律失常的异位起搏点。心脏和体循环分离时行主动脉阻断，可能会导致动脉栓塞和主动脉夹层。当主动脉阻断时，心脏停搏液开始灌注（通过主动脉根部或经冠状窦逆灌）使心脏停跳。心脏停跳液灌注不足可导致心肌功能障碍和传导的异常。体外循环时非波动性的血流可影响微循环灌注，导致白细胞活化和炎症反应。同样的，CPB过程中的体循环低血压状态可以导致器官缺血和交感神经系统激活，导致术后血流动力学波动。对CPB的这些不良反应的理解可以为心脏手术术后患者的监护提高良好的基础。
术后管理在手术室已经开始，外科医师和麻醉医师使患者脱离体外循环（如果使用），获得满意的止血，并保证血流动力学稳定。术中优化的血流动力学管理可以借助食管超声（TEE），可以将功能图像和血流动力学参数相关联，进而决定最佳左、右心室的前负荷和指导正性肌力药物的使用。胸腔引流管可以放置在纵膈或者胸腔，取决于手术方式和外科医生的个人偏好，可以放置心外膜临时起搏电线。
下期预告
术后的常规管理
监护和初始治疗
血流动力学的管理
血压
译者：张永辉
Translator
医学博士，北医院SICU主治医师，中国医疗保健国际交流促进会青年委员，参与完成课题八项，其中十二五国家科技支撑项目一项，国家自然科学基金两项，首都医学发展基金一项。参与翻译编写论著各一部。发表核心期刊论文12篇，SCI论文一篇。多次国际国内大会发言。
赞赏