原发性肝癌（HCC）是世界上最高发的恶性肿瘤之一，位居全球恶性肿瘤发病率第五位、死亡率第三位。全世界每年约有的新发病例、每年约有病例死亡。由于我国乙型肝炎病毒感染率高，肝癌发病人数占全球的55%。
肝癌的治疗手段很多，包括手术切除、肝移植、局部治疗和全身治疗（表1）。本攻略基于匹兹堡医学中心MashaalDhir发表于AnnalsofSurgery最新综述详细阐述各种治疗方式的适应症及各自优势，以便大家全局掌握肝癌的治疗选择。
表1肝癌治疗手段汇总
肝脏局部切除
适应证：1.HCC无肝硬化；2.肝硬化背景的HCC一般需满足肝功能ChildA级、无门脉高压、MELD（Modelforendstageliverdisease）评分小于10。
禁忌证：肝功能ChildC级、肝功能ChildB级伴有门脉高压
需要注意的问题：
1.肝脏剩余体积（FLR）：一般建议肝脏手术切除后FLR至少大于40%。总肝脏体积（TLV）估算主要依靠CT，TLV（cm3）=-+*体表面积（m2）。当FLR介于35-40%时可以考虑通过门静脉栓塞（PVE）来增加肝脏体积，Meta分析结果（N=）显示通过PVE使得FLR达到手术切除要求的成功率达到96.1%；
2.解剖切除与非解剖切除：证据显示对于2-5cm的HCC首选解剖切除，对于无法耐受解剖切除的HCC才考虑非解剖切除；
3.巨大HCC（大于10cm）：此类患者5年生存率仅为25%-45%，无复发生存率为15-35%。此类患者往往伴随大血管侵犯、肝硬化、多发病灶、组织分级低、AFP水平高等情况，很多时候需要通过PVE、经动脉栓塞化疗（TACE）术前降期后才能切除故预后较差；
4.腹腔镜肝切除：自年首例腹腔镜肝切术后，这一技术的应用也越来越广泛。一项例腹腔镜肝切研究表明其与开放手术1、3、5年总体生存率及无复发生存率一致；
5.预后：肝脏切除术后总的5年生存率为25%～50%，如前述多发病灶或者巨大HCC预后较差，小肝癌HCC（小于2cm）效果较好5年总体生存率可以超过50%；6.在临床诊疗实践中，AFP阴性且直径小于2cm的肝脏占位性病变，性质很难明确。特别是在肝炎后肝硬化病人在随访过程中，出现了AFP阴性的肝脏结节，难以判断结节的良恶性以及恶性转化的时间和几率。
肝移植
肝移植是治疗终末期肝脏疾病最有效的治疗方式，但供肝短缺问题制约这一技术的广泛应用。为了实现供肝的合理利用，目前提出了许多肝癌肝移植的标准，较重要的列举如下：
米兰标准：HCC单个直径＜5cm;3个或者3个以内病灶且每个＜3cm;没有肝外扩散及大血管侵犯；UCSF标准：HCC单个直径＜6.5cm;3个或者3个以内病灶且每个＜4.5cm;多个病灶肿瘤累计直径＜8cm；杭州标准：肿瘤累计直径＜8cm;肿瘤累计直径＞8cm，AFP≤ng/ml且组织分化为中高分化;没有肝外扩散及大血管侵犯。
米兰标准是年提出的，是影响肝移植最深远的标准，但其对HCC的大小进行了严格的限制，将大部分HCC患者排除在移植标准以外特别是中国大部分患者失去了移植机会，郑树森院士领衔的移植团队，充分总结多年的临床和科研经验，提出了基于我国国情、适合国人的肝癌肝移植「杭州标准」，并得到国际同行的认可和好评，将受者范围扩大了52%但保证了和米兰标准类似的5年总体生存率。
需要注意的问题：
1.对于米兰标准内肝功能ChildA级的HCC到底是进行肝脏局部切除还是移植仍存在争议：大部分临床研究表明对于这部分特殊病人肝脏切除与移植术后5年生存率相近，10年生存率移植优于切除。但肝脏局部切除后肿瘤复发率高于肝移植，而肝移植需要很长的供肝等待时间，在等待期间疾病可能进展，另外肝移植后一般需要终身服用免疫抑制剂。
2.术前降期治疗：标准外的HCC患者通过降期治疗可以重新获得手术切除或者移植机会。单个肿瘤直径在5-8cm之间；2、3个病灶直径小于5cm且累计直径小于8cm；MRI或者CT显示无大血管侵犯可以考虑降期治疗。降期治疗有效的标准为治疗后符合米兰标准且AFP下降超过ng/ml。
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