本文发表于：
《中国计划生育学杂志》年第11期
顾向应
▲医院
人工流产术中常见并发症包括术中出血、术中穿孔或伴脏器损伤、心脑综合征、术中漏吸、术中吸空。在规范化诊治处理的同时应强调适宜避孕措施的立即落实，做到防患于未然，避免人工流产并发症后重复流产的发生，减少危重症的发生率。
2术中出血
人工流产术中出血为无凝血机制障碍疾病，但负压吸宫术时出血量≥ml；钳刮术时出血量≥ml，其中包括内出血、阔韧带血肿等。其常见原因为术者操作不熟练(未能迅速而完整地将胚囊组织吸出)、子宫收缩不良、子宫体部及宫颈损伤。其罕见原因在逐年增加，如宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、稽留流产、大月份钳夹术、早期胎盘绒毛植入、宫角妊娠等误漏诊或术前准备欠充分。
01
治疗首先尽可能的清除宫腔内容物。迅速止血、补血，开放静脉通道补充血容量，使用缩宫素、前列腺素加强子宫收缩，压迫止血（水囊、Foley氏尿管、自制手套等）。如急症处理后仍有活动性出血或B超显示仍有宫腔残留或子宫结构破坏，立即经有经验的医生会诊决定手术方式，行腹腔镜或宫腹腔镜联合、开腹或阴氏手术，清除宫内容物，切除病灶，尽可能保留子宫；或（根据需要子宫动脉栓塞后）B超监测下清宫，若有必要行宫腔镜下手术，但仍有子宫切除的可能。若48h后取出压迫物血止，检查无活动性出血，复查B超、血hCG水平，必要时采用甲氨蝶呤（MTX）等保守治疗。子宫瘢痕妊娠（CSP）III期忽略性清宫、严重的早期胎盘绒毛植入或宫颈峡部妊娠行忽略性清宫术者立即采取腹腔镜或宫腹腔镜联合、或开腹或阴氏手术，切除病灶，尽可能保留子宫；或（根据需要子宫动脉栓塞后）B超监测下清宫；或宫腔镜下手术，必要时仍有子宫切除的可能。
02
治疗后避孕措施凡经抢救保留子宫者需立即落实避孕措施。①复方短效避孕方式（COC，P，R，CIC）：术后立即应用，超过7天加用其他避孕措施1周；若Caprini评分≥3分，建议避免使用，以防止增加血栓风险。②单纯孕激素避孕方法（POP、D/NE、LNG／ETC）：术后立即应用，终止妊娠后超过7天应用需加用其他避孕方式辅助避孕1周。③IUC：严重子宫出血是术后立即放置IUD／IUS的禁忌证，目前尚无确切循证表明术中出血不多且手术可以恢复子宫正常型态立即放置IUC的一级证据，但有临床报道，只要清宫术或宫腹腔镜手术后可恢复子宫正常形态可立即应用IUC。④女性绝育术：对严重子宫出血后无再生育要求者建议术中同时施行绝育术，但Hb≤70g/L、宫颈阴道损伤、严重宫腔积血，应延迟行绝育术。见图4。
图4人工流产术中出血的诊治流程及立即避孕管理规范
03
剖宫产瘢痕妊娠(csp)诊治及避孕方法CSP是目前人工流产术中出血的原因之一，治疗困难，近年来有极剧上升之势。年WHO公布我国剖宫产率达46.2%，是全球剖宫产率最高的国家之一。瘢痕妊娠在剖宫产女性中发生率约为15%。有研究指出8年-年，中国剖宫产率34.9%，且缓慢上升；严重两极分化，发达地区沿海城市个区县仍高于50%，继发CSP的风险依然严峻。且CSP诊治有待规范的同时强调立即采取行之有效的避孕措施，避免再次意外妊娠至关重要。
CSP分为3型。Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3mm；彩色多普勒超声（CDFI）下瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端呈锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；CDFI下瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄，甚至缺失，厚度≤3mm；CDFI下瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现的CSP，即包块型，其声像图特征：①位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性，包块向膀胱方向隆起；②包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失；③CDFI下包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。
1治疗CSP的治疗原则：①去除病灶；②保留子宫；③杜绝并发症；④缩短病期。药物治疗主要是MTX、氯化钾等辅助治疗；子宫动脉栓塞术（UAE）主要是为了预防术中出血，同时可局部应用MTX等进行局部杀胚治疗。手术治疗分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜下切除子宫。选择具体手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素，以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX治疗或UAE＋MTX综合治疗。早孕晚期及中期CSP面临严峻局面：孕12周以后的中孕期CSP诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”；并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”；中晚孕期则诊断为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘。孕12~28周的CSP是否可以引产、引产手术方式、麻醉方式、防止出血的方法（血管阻断，子宫压迫缝合，宫腔填塞）可参考胎盘植入诊疗指南。子宫胎盘处理方法，如原位保留、预防感染、化疗药应用等均需更广范、更系统的临床研究和实践才能达成共识。
2治疗后避孕措施CSP再次妊娠面临着种种风险，特别是再次CSP，所以对于无生育要求的妇女，推荐立即使用长期且有效的避孕方法，以避免CSP的发生。所有的避孕方法均适用，根据生育要求可选择COC、IUD、皮下埋植剂、R、输卵管结扎术等。瘢痕子宫是IUD放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免IUD嵌入子宫瘢痕的缺损处。对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生CSP、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。见图5。
图5剖宫产瘢痕妊娠诊治流程及立即避孕管理规范（未完待续）
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