王珺，彭孝春，龚芫，张惠民，梁文通，李东林
医院妇科
正文
胎盘植入是产科少见但严重的疾病，随着近年来“二孩”政策的开放，既往有宫腔操作史的生育年龄妇女再次妊娠分娩的数量逐渐增多，胎盘植入的发生率呈明显上升趋势。胎盘植入常导致分娩时或分娩后大出血、失血性休克、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍等严重并发症［1］。既往胎盘植入的治疗多以子宫切除为主，近年来随着医疗技术的快速发展，子宫动脉栓塞治疗越来越多的应用在妇产科出血性疾病的治疗中［2］，其中子宫动脉栓塞化疗术（uterinearterychemoembolization，UACE）逐渐成为治疗产后胎盘植入的治疗手段。本文报道1例羊膜腔感染患者胎儿娩出后发现胎盘植入行子宫动脉栓塞治疗的病例并复习文献，就其发生、临床特点及治疗方式进行探讨。
患者22岁，G3P0，人工流产术2次，因“停经35周，阵发性腹痛3d，加重3h”入院。末次月经年06月03日，既往月经规律，孕4月感胎动至今，腹部随孕周逐渐增大，定期产检无异常。查体：T37.5℃，P80次/min，R20次/min，BP/72mmHg，腹膨隆如孕周，扪及规律宫缩，25"/3-4＇，左肾区叩痛。产检：宫底高度：24cm，腹围：85cm。消毒阴道检查：见单足先露于阴道口外，胎膜已破，宫口开全，闻及恶臭。既往外院B超提示左肾结石。入院初步诊断：（1）早产临产；（2）G3P0，孕35周，LSA（单足先露）；（3）左肾结石。入院后平产分娩一活婴，胎盘胎膜不能自娩，行人工剥离胎盘术时因胎盘粘连过紧仅剥离少许胎膜组织。产后复查B超示：右侧宫腔探及一个中高回声光团，大小约12cm×8.4cm×9.6cm，边界清楚，回声不均质，子宫右侧壁及宫底肌层菲薄，仅见浆膜层，光团与子宫肌层之间可见丰富血流信号，考虑胎盘残留并植入。入院查C反应蛋白：.73mg/L；血常规：白细胞17.97×10^9/L，血红蛋白：.0g/L，血小板：.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：90.7%；血β-HCG：.60mIU/mL；D二聚体：5.37ug/mL。分娩时已剥离的部分胎盘组织送病理检结果示：（胎盘胎膜组织）羊膜、绒毛膜及蜕膜组织，见较多急慢性炎细胞浸润，部分蜕膜间见出血、坏死，脐带未见特殊。血培养及恶露培养结果回示：发现大肠埃希氏菌。分析考虑“胎盘残留并植入”，遂行经皮双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术，术中给予甲氨蝶呤（MTX）：mg动脉灌注化疗，术后继续予抗感染治疗，同时加用米非司酮口服促进宫腔内组织排出及促宫缩治疗。UACE术后7d复查血β-HCG：10.04mIU/mL；血常规：白细胞14.78×10^9/L，血红蛋白85.0g/L，血小板.0×10^9/L，中性粒细胞百分比73.3%。UACE术后3d血培养示：发现大肠埃希氏菌。UACE术后9d行下腹CT回示：子宫体积增大，子宫壁增厚，子宫腔内斑片状密度增高影伴积气，并周围渗出性病变，请结合临床随诊。左肾轻度积水及输尿管上段轻度扩张。升结肠壁水肿、增厚。腹膜后、肠系膜走行区多发小淋巴结显影。UACE术后10d复查血常规：白细胞8.88×10^9/L，血红蛋白84.0g/L，血小板.0×10^9/L，中性粒细胞百分比73.3%。患者UACE术后第11天因产后反复发热，最高体温达40.2℃，考虑宫腔感染行第二次钳夹清宫术（钳夹出胎盘组织约g），病检结果回示：（1）（宫腔）坏死组织内间见少许子宫内膜呈增生期改变，局灶见中性粒细胞浸润。（2）妊娠晚期胎盘梗死。钳夹清宫术后4d复查B超示：产后子宫增大，右侧宫角液性暗区，范围13.5cm×7.6cm，透声不清，可见不规则弱回声；宫腔探及散在强回声，后方衰弱明显。钳夹清宫术后9d查凝血功能示：凝血酶原时间13.2sec,血纤维蛋白原量4.57g/L，纤维蛋白降解产物27.1ug/mL，D二聚体8.18ug/mL；血常规：白细胞18.15×10^9/L，血红蛋白96.0g/L，血小板.0×10^9/L，中性粒细胞百分比74.9%。患者术后持续发热，血象升高，查体下腹压痛明显，考虑感染重，治疗效果不佳，结合其病史、体征及B超检查，考虑“子宫感染坏死？”于UACE术后17d在全麻下行“经腹子宫次全切除术+盆腔粘连分离术”。术中见：部分大网膜与前腹壁粘连，腹腔内有少许清亮腹水，量约50mL，子宫增大如孕5月大小，大网膜、肠管与子宫底部包裹粘连，宫底部子宫色泽较灰白，子宫中下段表面色泽红润，光滑，质中、稍水肿，与周围组织无粘连，双侧附件稍水肿，外观未见明显异常。术中取脓液培养结果回示：发现细菌、变形杆菌、肠球菌、大肠埃希氏菌混合生长。患者术后予输血、纠正凝血功能、抗感染、抗凝等对症支持治疗9d,病情平稳后出院。
图1左侧子宫动脉造影，子宫增大
图2子宫肌层着色，子宫腔造影剂溢出动脉增粗，病灶着色
图3子宫内膜大量中性粒细胞浸润
图4子宫全层坏死、可见细菌团（箭头所示）
讨论
1.胎盘植入的发生机理
胎盘植入是产科很严重的疾病，在产前明确诊断较困难，很多保守治疗的患者因无病理结果而无法确诊，故实际发生率难以准确统计，绝大多数的患者是在第三产程中发现。胎盘植入的部位往往与子宫内膜的损伤及炎症有关，人工流产、引产、刮宫、清宫、剖宫产等宫腔操作史也是胎盘植入发生的原因。本例患者既往有2次人工流产史，在胎儿娩出后发生胎盘滞留，且手剥胎盘失败后考虑胎盘植入的可能，同时结合相关辅助检查如B超、CT、MRI对其有诊断价值［3-4］，最终诊断需在切除子宫病理检查后得出。
2.胎盘植入的处理方法
胎盘植入的治疗方法大致分为保守治疗及手术治疗两大方面。其中保守治疗包括加强宫缩、手剥胎盘、钳夹清宫术等，适用于植入浅、面积小及出血不多的患者；而手术治疗包括子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫病灶切除、子宫切除等，适用于植入深、面积大及出血多的患者，对于保守治疗效果欠佳者也可选择手术治疗的方式。随着近年来介入技术迅速发展，子宫动脉栓塞越来越多地应用在妇产科出血性疾病中，有起效快、创伤小、并发症少、术后恢复快、维持女性正常生理功能的优点，且大大地满足了患者保留子宫的愿望。在处理过程中需根据患者的具体情况做出最佳的选择。因本例患者年轻，此次为第一次分娩，有再次生育愿望，所以在积极抗感染治疗的同时采取子宫动脉介入栓塞治疗和甲氨蝶呤治疗。
3.子宫动脉栓塞化疗术的并发症
子宫动脉栓塞化疗术治疗后的常见副反应有栓塞剂的反流、误栓、发热、血栓形成、肺栓塞、疼痛、阴道流血、坏死组织滞留和排除及下肢无力等。单纯因行子宫动脉介入术后引起发热往往为低热，可合并腹部压痛，但往往症状不重，经抗感染治疗后症状可明显好转。该例患者术后出现反复发热及腹痛症状明显，考虑感染加重及与行子宫动脉介入栓塞术+甲氨蝶呤化疗有关。回顾患者病历资料发现：分娩时羊水有恶臭味，血常规：白细胞17.97×10^9/L，中性粒细胞百分比90.7%；C反应蛋白.73mg/L；分娩时胎盘组织送病理检结果示：（胎盘胎膜组织）羊膜、绒毛膜及蜕膜组织，间见较多急慢性炎细胞浸润，部分蜕膜间见出血、坏死。血培养及恶露培养结果回示：发现大肠埃希氏菌。证实患者宫腔存在感染，在这种感染没有得到控制的情况下进行子宫动脉栓塞术治疗后，双侧子宫动脉均已经栓塞无血液流通，静脉给予的抗生素无法到达感染部位，导致静脉抗感染疗效不佳，反而进一步加重。因此，在行子宫动脉栓塞化疗术时首先还应该要排除子宫、附件、盆腔感染可能，不建议在存在感染的同时进行子宫动脉栓塞化疗术。这也可能是本例患者子宫动脉栓塞化疗术后感染加重，经抗感染无效最终选择子宫切除的原因，这是值得吸取的经验教训。
参考文献：略（详见北京白癜风治疗最好医院北京中科医院怎么样