论坛导读：脑卒中是导致永久性残疾最重要的病因，大约10%～20%的卒中患者是大动脉闭塞引起的严重致残性卒中。而目前的动脉再灌注治疗有着高复通率，高良好预后比例以及低并发症发生率的优点，是一项前景光明的治疗选择。脑卒中是导致永久性残疾的最重要病因，并且是西方国家导致痴呆的第二大原因，以及第三大致死性疾病。指导缺血性脑卒中治疗的首要原则是“时间就是大脑”。如果血液灌注可以得到快速重建，一些缺血的脑组织便可以得到挽救。因此，对脑卒中患者进行快速评估尤为重要。
血管内治疗
血管内治疗的早期临床试验包括溶栓治疗的颅内管理，以及初代的机械取栓装置的使用。在新型支架取栓装置出现之前，大量机械取栓治疗急性缺血性脑卒中的前瞻性试验结果都是阴性或不确定的。在年12月至年4月间，有5项血管内治疗的多中心随机对照试验结果均为阳性。这些试验和此前试验的主要区别是，新的试验使用了CTA检查来选择近端颅内血管闭塞的患者，并且绝大多数使用的是支架取栓装置。
影像学检查有助于确定颅内血栓目标，并且对可挽救的脑组织范围进行评估。因此，对脑组织及相应的供血血管进行影像学检查，是评估急性缺血性脑卒中患者至关重要的一步。对患者进行综合评价可以使用CTA或MRI。如果没有发现大型颅内血管闭塞，则是否进行血管内治疗应当基于患者的临床状况、时间窗（卒中发作内6小时）以及CTA和CT灌注成像标准（存在软脑膜侧支和缺血半暗带）。
支架取栓装置是一种自膨胀的支架样设备，可以完全取回。因此，这类设备结合了促进血运恢复和机械性取栓的优点。临床预后得以改善主要归功于可以快速有效地去除血栓，以及重建血流的可能性。
常见并发症
手术过程中及手术后可能发生的并发症包括相同血管或其他血管供血区域的远端栓塞、动脉夹层、蛛网膜下腔出血或脑出血。目前的动脉再灌注治疗复通率高，良好预后比例高，并且并发症发生率低。然而，为了达到更好的临床治疗效果，需要由影像学检查来引导患者选择，以及对脑卒中的管理协议进一步优化。
1.出血转化
出血转化是机械取栓术后最常见也是最严重的并发症。不过由于溶栓药物用量减少，或者有些机构选择直接取栓，出血并发症的发生风险较静脉溶栓治疗低。其原因一方面与书中操作引起的血管壁损伤、再灌注损伤及抗栓治疗等有关，另一方面，患者自身的脑梗死部位、严重程度、血压等也是重要影响因素。
在出血转化的防治上，首先应当根据条件和患者自身血管情况，选择合适的取栓装置，同时注重卒中患者的血压管理。对于并发症导致严重颅高压的情况，可早期行去骨瓣减压等治疗。
2.脑血管缺血
脑血管再闭塞与痉挛也是治疗中的常见并发症之一，其病因比较复杂，前者可能导致再灌注治疗的无效，后者则通常可逆，但治疗过程中的血管痉挛易发生血管闭塞及再狭窄。
在取栓治疗中，尽量减少对血管内膜进行机械刺激，可有效预防这类情况的发生。此外，术后联合应用GPIIb/IIIa抑制剂，可降低再闭塞的发生风险或治疗再闭塞，必要时可能需要再次取栓或支架成形术。
3.异位栓塞
机械取栓术可能会由于部分血栓和血管内不稳定斑块脱落，而导致远端血管及其分支栓塞的可能，即异位栓塞。年一项纳入了例患者的机械取栓术后并发症研究发现，术后发生异位栓塞的患者比例为2%。本文的病例便属于暂时性的异位栓塞。
为了防止异位栓塞的发生，可以术前使用稳定斑块类药物进行预防，同时在进行支架取栓的术中，回收支架同时持续负压吸引，也可避免微小栓子脱落，并注意支架有无损伤可能。总之，流畅的取栓操作有助于预防相关并发症的发生。
4.恶性脑水肿
脑水肿最危险的阶段在发病后48-72h内，且高达30%的患者在发病24h内出现症状加重。如果症状突然加重，需高度怀疑脑出血可能。延迟出现的症状加重可能是由于缺血半暗带内脑组织发生脑梗死而导致脑水肿进一步加重，这一过程可能发生在发病后第8天，尤其是在术后NIHSS评分≥15分(非优势半球)或20分(优势半球)的患者中。对ELVO患者的术后管理，脑水肿是一个重要的问题。脑缺血导致钠和其他离子积聚在神经元和胶质细胞内而引起细胞肿胀，进而导致细胞源性水肿、脑组织肿胀和移位。近端大动脉闭塞导致的卒中可能累及较多脑组织，其可引起致死性的(恶性)大脑或小脑水肿，局部颅内压变化可导致脑疝形成。
在幕上脑梗死患者中，因小脑幕切迹疝而死亡的患者占发病1周内死亡患者的80%，占发病30d内死亡患者的1/3。某些因素增加ELVO患者术后发生恶性脑水肿风险，如机械取栓前已有大面积脑梗死、手术延误和血管未成功再通等。
与老年人相比，年轻患者因脑组织未发生萎缩，其颅内空间难以代偿脑组织肿胀，因此，年轻患者为ELVO后恶性脑水肿的高危人群。
5.其他并发症
股动脉穿刺部位的出血或血肿是DSA术后的常见并发症，术后的充分压迫和制动有助于预防穿刺部位出血的发生。此外，造影剂相关并发症，包括造影剂过敏、肾功能衰竭等，也是需要临床医生多加注意的。
参考文献：
[1]ManuelBolognese,AlexandervonHessling,FlorianJordi.TeachingNeuroImages:Visuallossasarare怎么才能治好白癜风北京中科白癫疯