怀孕在瘢痕处怎么办？
济南市第二妇幼保健院
妇科主治医师刘桂青
随着现代女性越来越多的采取了剖腹产的方式，生下自己的宝宝。同时，随着二胎政策的放开，越来越多的女性出现了瘢痕妊娠。瘢痕妊娠就是孕囊着床在子宫疤痕处。瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，由于结构异常，子宫疤痕处的组织比正常组织薄很多，很容易被撑破，危害极大，那么孕囊着床在子宫疤痕处怎么办呢？现在大部分孕妇朋友生孩子都会选择剖腹产，那样安全，比较轻松。进行剖腹产往往都会留下瘢痕处妊娠的现象。那么，瘢痕处妊娠具体是什么呢？怎么处理瘢痕处妊娠呢？接下来，就为大家详细介绍一下这方面的内容。什么是瘢痕处妊娠剖宫产后子宫瘢痕处妊娠（CSP）是指已孕女性再次妊娠的时候，孕囊着床在子宫原瘢痕处，此种妊娠非常容易导致晚期子宫破裂或阴道大出血，甚至会威胁孕妇的生命安全，是一种比较难处理的异位妊娠。随着剖宫产率的增高，该病发病率也随之日趋上升，在临床上必须加以重视。如果疤痕妊娠仅仅是胚胎着床于子宫疤痕部位，膀胱与胚胎之间子宫肌层很完整，胚胎的绒毛没有明显侵润肌层。这时候的处理，有些两难。能不能继续妊娠，如果胚胎向宫底方向发展，绒毛不侵润肌层，是可以继续妊娠的，可能的并发症是前置胎盘。但有一点跟病人及家属要交待清楚。
疤痕子宫发生凶险性前置胎盘的机会高达30%。也就是说疤痕部位如果有胎盘，那么它植入的机会是很高的。一旦胎盘植入子宫疤痕，产后出血的风险是大大增加！子宫切除可能也大大增加！
如果病人不打算继续妊娠，终止妊娠的方式颇有争议，应该说具体情况具体分析，主要是根据疤痕妊娠类型进行分析。疤痕妊娠主要分三种类型：1型，2型和3型。
1型疤痕妊娠1型妊娠囊附着于疤痕处，向宫腔内突出，但疤痕处的绒毛没有明显浸润，妊娠囊外子宫肌层厚度大于3毫米。
1型的子宫疤痕妊娠在做好配血的准备后，在输液的情况下，是可以直接清宫的。术中注意加重宫缩，可以宫颈肌注缩宫素。或者稀释的垂体后叶素。
2型疤痕妊娠2型妊娠囊，妊娠囊附着于疤痕处，向宫腔内突出，但疤痕处的绒毛向肌层有明显的浸润，妊娠囊外子宫肌层厚度小于3毫米。
如2型子宫疤痕妊娠，怀孕超过7周，直接人工流产出血的机会比较多，既使球囊压迫也能止血，但术后膀胱后血肿的机会比较大，血肿吸收比较慢，手尾比较长，一般不主张直接人工流产，而是首选阴式疤痕妊娠切除，或者腹腔镜下疤痕妊娠手术。
3型疤痕妊娠3型，妊娠囊附着于疤痕处，妊娠囊向膀胱内突出。疤痕妊娠的处理：取决于疤痕妊娠的类型和孕周的大小。一般来说，3型子宫疤痕妊娠的病人最好尽快手术治疗。
3型，妊娠囊附着于疤痕处，妊娠囊向膀胱内突出。疤痕妊娠的处理：取决于疤痕妊娠的类型和孕周的大小。一般来说，3型子宫疤痕妊娠的病人最好尽快手术治疗。
3型的子宫疤痕妊娠，不主张直接人工流产的手术，因为妊娠囊都突向膀胱了，盲目吸宫会导致大出血，宫腔球囊压迫止血也是很困难的，因为绒毛附着的地方都没有肌层，局部肌注缩宫素可能也不起作用。这时候主张经阴式的子宫疤痕妊娠切除，或者腹腔镜下的子宫疤痕妊娠切除，甚至开腹手术。
现在网上有报道子宫动脉栓塞治疗子宫疤痕妊娠效果如何好？我认为要辩证的看问题，子宫动脉的栓塞当然能减少出血，但对于1型的子宫疤痕妊娠，缩宫素就能减少出血，子宫动脉栓塞的优势在哪里？对于2型3型的子宫疤痕妊娠，阴式子宫疤痕妊娠切除很容易，出血又不多，子宫动脉栓塞治疗的目的是什么？毕竟子宫动脉栓塞是有严重的并发症的，万一病人子宫动脉栓塞后卵巢早衰，或者子宫内膜死坏宫腔粘连，治疗起来是非常困难的。就在上个星期我们就收治了一例子宫动脉栓塞继发闭经的病人，医院因子宫疤痕妊娠做子宫动脉栓塞治疗，半年不来月经，医院检查B超：子宫萎缩了，不见宫腔线，我们帮病人做宫腔镜检查，就根本找不到子宫腔，也找不到子宫内膜，真不知道如何治疗？
还有一种情况是，子宫疤痕妊娠已经做了人流或清宫手术，但术后B超检查发现子宫和膀胱之时形成血肿，从3公分到7公分不等，这时阴道出血不多，复查绒促性腺激素也是逐步下降，生命体征稳定，血色素没有进行性下降。这时候，有些医生担心血肿感染，有些医生耽心胚胎清除不彻底。再给病人做阴式或腹腔镜手术。
我们的经验是：疤痕妊娠术后子宫与膀胱之血肿多能自然吸收，一般不需要手术治疗，以免加重病人创伤。血肿不可怕，观察很重要，手术要谨慎！
子宫疤痕妊娠的发生是与日俱增，大家对疤痕妊娠的认识也是慢慢加深！但仍有少数的医生，对疤痕妊娠的诊断与处理认识不足，能简单人工流产的，却做了创伤比较大的手术；可以手术治疗的，却采用更复杂的治疗方法，比如：子宫动脉栓塞治疗，导致了一些比较严重的并发症。务必引起我们临床医生的重视！本周节目预告：
6月15日（周二）