导语
缺血性卒中有1％～2％是由颈动脉夹层（CarotidArteryDissection,CAD）引起，但在年轻患者中，CAD引起的缺血性卒中发生率高达25％。CAD特征是动脉壁内血肿，血肿和血栓可导致脑血栓栓塞性缺血性卒中，大多数发生在夹层位置。本病例报告了一例由于内膜损伤，局部血栓形成和血栓脱落引起颈动脉远端闭塞的颈内动脉夹层的病例。本病例编译摘自BMCNeurology杂志CaseReport栏目。Lian，etal.Cervicalarterydissection—aneasilyneglectedcauseofstroke:acasereport.BMCNeurology,()20:.doi:10./s--06-6.
病例摘要
33岁男性因“左上肢麻木3小时，左侧肢体活动障碍50分钟”入院。该患者既往有高血压、吸烟和饮酒史。查体发现左上肢肌力0级，左下肢肌力3级。DSA示右颈内动脉（RICA）的C1段有大量的附壁血栓（图1A）。经导管血栓抽吸术和支架取栓术后，血流再通，但RICA的血管壁仍不光滑（图1B）。图1A：DSA示右颈内动脉C1段（红色圆圈）中有大量的附壁血栓。B：后续DSA显示右颈内动脉的血管壁不光滑（红色箭头）。C：轴向3D-T1VISTA图像显示右颈内动脉腔内高信号（白色箭头）。D：重建图像显示右颈内动脉壁内血肿（圆形）
术后4天，3D-T1VISTA图像示RICA管腔内高信号（图1C）。血管壁磁共振成像（VW-MRI）显示血管壁的血肿成分（图2A）。抗血小板治疗一个月后（阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgBid），VW-MRI显示血管壁血肿消失（图2B）。目前为止，患者情况良好，规律服用氯吡格雷。图2A与B：抗血小板治疗前，血管壁磁共振成像显示可见管壁大量血栓和脂质核心，提示该附壁血栓是不稳定的斑块。C和D：抗血小板治疗后，血管壁磁共振成像示腔内异常成分消失
讨论
颈动脉夹层（CAD）是青年缺血性卒中常见病因。动脉壁的内膜或中膜破裂，内膜下或外膜下引起壁内血肿，从而出现夹层。CAD卒中是由于受损的血管内膜引起栓塞或血液动力学改变。CAD的典型表现包括颈部疼痛，头痛，霍纳综合征和继发缺血。在本病例中，患者没有表现出典型的疼痛症状，首发症状是缺血性卒中，因此很难对CAD做出准确的诊断。该患者存在长期吸烟，轻度高血压，高同型半胱氨酸血症和血脂异常等青年卒中常见的危险因素。术后DSA显示阻塞的血管再通，右颈内动脉C1段的血管壁不光滑，但管腔狭窄程度较轻。3D-T1VISTA序列显示了右颈内动脉的壁内血肿，推断夹层是该患者大量附壁血栓的根本原因。夹层出现时，内膜损伤释放出血栓形成因子，导致局部血栓形成，不稳定斑块逐渐扩大并脱落，导致远端动脉闭塞。
传统上来讲，DSA被认为是诊断血管夹层的金标准。内膜瓣，双腔和“火焰状”征都是动脉夹层在DSA中的常见征象。但是只有在不到10％的CAD病例中可以观察到这些征象。如果夹层未引起动脉腔的任何改变，则可能导致CAD患者的假阴性。有研究表明，3D-T1VISTA序列可用于诊断CAD，它可以清楚地显示颈动脉壁内血肿。并且，VW-MRI不仅可以显示管腔，还可以对血管壁成像，有助于进一步分析斑块的组成，判断狭窄的原因，为临床诊断和治疗提供直接的影像学依据。这表明VW-MRI在各种血管病变的鉴别中起着重要作用。
近年来，抗血栓治疗和血管内治疗已被广泛应用于临床，治疗方案的选择主要基于医师对每个患者的风险和获益的判断。该患者入院时接受了血管内治疗，并且症状得到明显改善，随后，在抗血小板治疗一个月后，RICA壁的异常信号消失。通常，在疾病发展的几个小时内很少将CAD确定为卒中病因，CAD的诊断由于其临床表现的多样性而很具有挑战性，早期识别和合理治疗可以改善患者的预后并减少死亡。点击下载PDF全文编译:刘天航
住院医师、硕士研究生
首都医科医院神经病学中心
研究方向：脑血管病和神经重症
“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方