主动脉夹层病情凶险，手术死亡率和并发症率居高不下。千变万化的临床表现，更是增加了术前快速诊断的难度。使用主动脉增强CT快速、安全，同时能清晰的显示夹层解剖特点。维持血流动力学稳定可降低破裂风险及死亡率，稳定病情。脏器受损程度决定手术时机及患者预后。在近期的学术会议上，来自首都医科医院心外一科（五病房）特需医疗科的刘永民教授，分享他们团队对主动脉夹层解剖特点与预后的研究成果。
本中心临床研究
明确主动脉夹层解剖特点：破口位置，破口大小，破口数量，累及范围，分支受累情况。根据不同原发、继发破口比例，将所选患者分为三组。通过测定主动脉夹层破口面积，分析原继发破口关系及破裂风险之间的关系；制定主动脉夹层计算机数值模拟模型，分析原继发破口关系对血流动力学影响。
Table1
患者基线资料
研究结果
主动脉夹层血流动力学与原继发破口面积比例有密切关系。原继发破口面积比越大，假腔血流量越大，远端破口处的血流速度和压差就越大，血管壁易发生破裂。术后（消除原发破口）假腔压力和流速明显降低，相对停滞时间长，有利于假腔内形成血栓。继发破口越小，假腔更易血栓化，远期主动脉重塑效果越好。
原发破口越大，继发破口越小，疼痛更剧烈，症状持续时间长，假腔受压明显，分支血管更容易受累，脏器并发症可能性大，破裂死亡风险高，手术更紧急；但手术后改善明显，远期动脉重塑效果好。
原发破口越小，继发破口越大，疼痛、脏器缺血表现可能仅一过性或很快缓解，症状表现越轻，脏器缺血并发症可能性小，破裂风险相对低；但手术后可能恢复相对较慢，假腔血栓化慢，甚至远期需要再次处理继发破口。
解剖特点与预后
主动脉夹层累及分支血管导致脏器缺血，发生率达30％～42％，急性主动脉夹层约15％死于内脏缺血。对脊髓损伤有直接影响的因素，包括主要肋间动脉受累和支架远端血栓化。通过CTA解剖特点预测脊髓损伤，包括：T8～L12肋间动脉是否起源假腔；支架远端假腔血栓化预测；真腔受压情况分析。影响预后的原因有以下几方面：
1、肋间或腰动脉受累
术前影响脊髓血供，脊髓损伤发生率约10％，主要表现为完全性脊髓梗死，脊髓前动脉综合征，Brown-Sequard综合征或一过性SCI。T8～L1节段动脉受累术后SCI几率增大，医院的研究数据约为22.9％。对于是否预防性行脑脊液引流，正在研究中。
2、肋间完全发自假腔
肋间动脉发自假腔但术后未出现脊髓损伤，可能与假腔未形成血栓有关。院内数据显示：明显破口或多发破口（23例），位于支架远端较近处，使真假腔交通，假腔未形成血栓；支架近端吻合口漏（4例），支架周围不能血栓化，与远端假腔相交通，假腔不能血栓化。
3、冠脉受累
夹层累及冠状动脉的发生率为6％～19％，住院死亡率高达12.1％～50.1％。易误诊为急性冠脉综合征，快速诊断鉴别是预防早期死亡的关键。右冠状动脉受累更常见。但是，冠脉受累并非手术禁忌，争分夺秒早期恢复血供，生存是关键。根据受累特点决定血压重建方案——修复／搭桥。
4、弓部血管受累
约20％弓部血管受累患者术前有脑缺血表现。表现为一过性或永久性脑缺血：昏迷、一过性意识丧失、嗜睡、语言、感觉障碍及癫痫等。累及右侧大脑半球多见，有研究显示比例可高达69.2％。对存在脑缺血表现的患者，手术时机选择仍有较大争议。锁骨下动脉受累也可能会影响插管方式。手术方式多样：全弓替换，杂交手术，介入。
5、内脏血管受累
腹腔干、肠系膜上动脉受累主要表现为持续性剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐、血便等。如出现肝衰竭、胃肠道缺血后死亡率极高。早期判断是否导致缺血非常困难。治疗相对困难，预后极差。手术时机仍有较大争议。
肾动脉受累时，如果单侧或双侧肾动脉受累，肾梗死表现；单侧肾动脉受累，无差异；双侧肾动脉受累，与AKI具有明显相关性。注意肾功能受损，非手术禁忌以及透析时机的选择。
6、下肢动脉受累
14.5％的A型主动脉夹层患者有肢体灌注不良，可表现为双侧或单侧下肢动脉严重缺血。可有“5P”征，多不典型。CTA显示：主动脉夹层并下肢动脉不显影。尽早手术，术中监测下肢压力，及时转流。
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