年4月11日，由上海市医学会血管外科专科分会青年委员会、血管新青年主办，波士顿科学承办，TOPCEC与《门诊》杂志同步直播的“智行·上观”下肢动脉规范化诊疗云课堂（第一期）活动成功举办。本次云课堂活动是由上海市医学会血管外科专科分会、上海市医师协会血管外科医师分会主任委员、医院符伟国教授倡导，医院蒋俊豪教授担任课程设计，诚邀海军医院包俊敏教授、上海交通大医院（南院）梁卫教授、上海交通大医院叶猛教授、上海交通大医院殷敏毅教授、医院王利新教授和上海交通大医院刘光教授参加。从教学查房的角度出发，面向青年医师、医院医师，旨在树立正确的血管外科规范化诊疗的理念。《门诊》杂志就第一期活动详情进行了系列报道（共4篇），内容囊括了教学查房、专家在线教学、治疗策略的选择以及直接对话青年医师等。本篇就上海交通大医院叶猛教授和上海交通大学医医院的殷敏毅教授分别从不同方面针对“下肢动脉不同类型病变规范化治疗策略”这一话题进行了精彩的演讲及讨论。（点击文末“阅读原文”，观看精彩回看）
叶猛：PAD的分级标准对于治疗策略的指导价值
“智行·上观”下肢动脉规范化诊疗云课堂（第一期）
掌握下肢动脉分级标准对于临床工作的意义
评价病变的复杂程度及治疗难度；协助治疗方案的选择；制定符合循证依据的治疗计划；有助于预后进行评判；有助于临床研究的开展和结果分析。
理想的PAD分级评价指标需要包含的内容
临床症状分级；创面情况分级（大小、深度、感染情况）；动脉病变的解剖分型；术前、术后的生活质量评分。
协助制定质量策略的评价标准
病变临床表现的严重程度（缺血、感染、创面深度、面积），更加整体化的动脉病理解剖评价，涵盖临床特点、解剖特点以及各种治疗循证证据的综合评分帮助术者制定治疗策略（EBR）。
常见的PAD分级包括以下几种方式
（1）下肢缺血临床分级最常用的是Rutherford和Fontaine分级，但未区分足部溃疡或者坏疽，未涉及创面及末梢的血流灌注。
（2）Wagner分级针对创面评价进行分级，但未区分足部溃疡或者坏疽、无法区别缺血性或者感染性因素、未涉及创面和末梢的血流灌注。
（3）下肢动脉病变的病理解剖分型TASC分型的局限性：股腘动脉TASC分型更注重病变长度，但对病变重视不够，与SVS的run-off权重评价有差异（如：CFA及PA病变）；无踝下流出道评价；钙化程度评价；膝下分型复杂，不易掌握。年SVS对于股腘旁路流出道的权重评分方法，之后不断完善，年颁布了最新版。膝下评分的设计目的为评价不同部位人工血管吻合口所对应远端流出道的阻力权重。
（4）CLTI治疗指南的是基于PLAN（Patientriskestimation，Limbstaging，Anatomicpatterndisease）的EBR。年提出的CLI概念定义的局限性对截肢的预判性不足。在此基础上，CLTI的患肢临床表现分级（WIFi分级）将创面大小、感染程度和缺血程度三位一体综合评估了下肢截肢风险。CLTI的解剖学分析——GLASS分级与TASC分级相比，所有的分级围绕着建立至踝部及足部的线性血流展开，在线性血流的选择上更加务实（以最健康的流出道作为靶血管开通的路径），由TAP产生的基于患肢特点的通畅率，增加了踝下流出道的评价、钙化病变的风险评价（对严重钙化的分级增加了一级），简化了流入道的分级，腹股沟韧带远端流出道整体化评价，通过分级可评价LBP和技术成功率。
小 结
合理的PAD评价标准有助于我们制定合理的治疗策略，有助于开展前瞻性临床研究。不同阶段的产品技术改进对于分级及预后评价带来改变。殷敏毅：长段股腘动脉CTO的差异化治疗策略
“智行·上观”下肢动脉规范化诊疗云课堂（第一期）
长段股腘动脉CTO治疗困难
临床上常见的长段股腘段复杂病变的长度＞15cm，通常完全闭塞，病变近端常常累及股浅动脉分叉，远端常常累及腘动脉。常合并血栓或钙化。传统的治疗方法包括球囊扩张和球囊扩张后支架的植入，目前长段病变治疗的难度是维持良好的远期通畅率，随着病变长度的增加术后1年通畅率降低，长段股腘动脉腔内治疗患者面临反复入院的困境。传统腔内治疗方法在长段病变的治疗中效果不理想主要原因在于长支架的内膜增生和支架断裂等支架相关并发症。
目前国内可选择的治疗方式
（1）覆膜支架是治疗长段股腘复杂性病变：日本IDE临床研究选取的平均病变段长度21.8cm，CTO占约2/3，研究结果表明：覆膜支架的24个月一期通畅率达到78.7%，二期通畅率达到87.2%，结果理想。但这类研究中覆膜支架治疗长段股腘病变良好效果的条件是，整个研究遵循最佳实践：需要策略锚定区血管尺寸而不是估算；根据使用说明选择设备尺寸超大5%～20%；对所有病例进行前扩张和后扩张；需要双重抗血小板6个月，推荐12个月；进行了一致的随访。
（2）DCB可释放药物抑制内膜增生，减少/避免支架的不必要植入，为可能的再次治疗保留更多选择。目前已有较多DCB用于长段股腘病变的临床研究（如IN.PACTGlobal长病变亚组分析等），1年一期通畅率均能达到80%左右，基于这些结果，年FDA已证实批准DCB用于长达36cm的长段病变。DCB良好效果也有条件，包括良好的血管准备（PTA后无严重弹性回缩和夹层）。
（3）减容器材在处理钙化病变中，可移除斑块，减少血管内物质容量，减少残余狭窄，减少夹层和补救性支架植入，移除药物渗透障碍，有利于血管壁对DCB药物的吸收。然而与POBA相比，若DA不联合使用DCB等抑制内膜增生的治疗手段，后期DA增加内膜增生的程度更高。此外，轻度钙化，DA＋DCB与DCB的2年效果差别不大；参与狭窄对效果至关重要，越小的残余狭窄提示效果越好。综上，DA在治疗长段股腘病变良好效果的条件为中重度钙化、有效的减容后管腔获得（残余狭窄＜30%）和联合DCB减少损伤后内膜增生。
小 结
针对长段股腘动脉CTO的腔内治疗应根据病变具体细节个体化选择治疗方案才能提高病变的中远期疗效。专家讨论
“智行·上观”下肢动脉规范化诊疗云课堂（第一期）
符伟国教授：包俊敏教授提到，目前IVUS是评估钙化病变的较为精确的方式，在没有条件进行IVUS评估的医院，应如何应用CTA等影像学技术更好地进行钙化病变的评估？包俊敏教授：对于医院，CTA重建影像是较好的评估钙化病变的影像学技术。CTA扫描横断面轴位图像应用三维重建技术作图像后处理，仅凭CTA重建图像提供的信息容易误导医师的判断，应综合病变全程的横截面信息才能更准确地评估钙化病变的范围和长度，从而得出钙化评级标准。符伟国教授：请分享切割球囊应用于钙化病变血管准备效果的看法？包俊敏教授：切割球囊是一款较早出现的球囊，早年临床应用较多，随着器械的更新现在已逐渐减少。其应用主要受限于切割球囊长度较短（＜2cm），目前主要应用于短段、局限的高度钙化病变；而切割球囊应用于长段病变无法体现其优势，操作将费时费工，因此不建议使用。符伟国教授：下肢血管病变的分级标准，从最早仅有TASC分级标准，到现在已有多种分级方式指导不同种类病变的治疗方案的制定。对基层血管外科临床医师，哪些分级对下肢PAD诊疗更具实用性？叶猛教授：对于重度下肢缺血，不应仅仅