来源：华西医学，，2(32):-
作者：陈善玉，尤倩，侯晓玲，
李医院骨科(成都)
膝关节置换术；下肢动脉栓塞；单侧；护理
病例介绍
患者1女，58岁。年1月15日以“右膝重度骨关节炎”收入院。术前双下肢静脉彩色多普勒超声（彩超）、心脏功能、凝血功能检查均无异常。未行双下肢动脉彩超。无高血压病史。于年1月21日在全身麻醉（全麻）下行右全膝关节置换术，手术时间约90min。术后给予预防感染、抗凝等治疗。
年1月23日，患者伤口出现渗血，小腿瘀斑，凝血酶原时间15.2s，停用抗凝药物。年1月26日，患者诉足底麻木，右踝背伸无力，急诊行双下肢静脉彩超检查未见明显异常。
年1月27日患者上述症状加重，足背麻木，足底疼痛，右踝关节不能背伸跖屈，足背动脉搏动可扪及，考虑为术后血肿压迫胫神经及腓总神经，给予药物减轻水肿，并于年1月28日急诊行右侧胫神经及腓总神经探查术。术中见腓总神经在腓骨头与腓肠肌外侧头之间轻度受压，右腓肠肌浅层血供差，松开深筋膜后腓肠肌浅层血供恢复。
年1月31日患者感右小腿腹侧阵发性疼痛，体格检查（查体）：足背动脉搏动不能扪及，右足趾皮温降低，甲床苍白，急诊行右下肢动脉造影及动脉血管彩超检查，诊断为右胫前及胫后动脉栓塞。通过动脉置管给予溶栓治疗，当日急诊行右侧腘动脉取栓术。术后继续给予抗凝、溶栓治疗等。
年2月1日，患者足背动脉搏动消失，下肢动脉彩超检查示：右胫前、胫后动脉远端及足背动脉栓塞，当日急诊行动脉取栓术。术后给予抗凝、溶栓治疗，适当补液等。病理检查结果为动脉内膜炎改变。年2月3日，右侧足背动脉搏动再次不能扪及，动脉彩超检查示：右膝上动脉内侧支、胫后动脉及胫前、腓总动脉栓塞，并出现右膝下组织缺血坏死表现。当日急诊在全麻下行右大腿远端截肢术。截肢后14d伤口甲级愈合后出院。
患者2女，71岁。年2月5日以“双膝重度骨关节炎”收入院，术前双下肢静脉彩超、心脏功能、凝血功能检查均无异常。未行双下肢动脉彩超。有高血压病史。
年2月9日在全麻下行左全膝关节置换术，手术时间约90min。术毕加压包扎，松开止血带后发现左小腿中段以远端皮肤苍白，皮温低，足背动脉及胫后动脉搏动消失，立即松开加压绷带，屈膝45°，同时给予扩容治疗。
经上述处理后，症状未见改善，动脉彩超检查示：左股动脉、左腘动脉栓塞。当日急诊行左股动脉切开取栓术+左腘动脉切开取栓术。术后给予抗凝、扩血管、抑酸补液等治疗。
年2月20日患者小腿伤口近端皮肤开始发黑，宽约3cm，长约1cm，边缘发红，边界不清，拆除部分缝线，敞开引流，皮缘有坏死迹象，分泌物显微镜检查为革兰阳性球菌感染，给予抗感染治疗。年2月28日创面内散在坏死组织，伤口分泌物培养为粪肠球菌，给予药物抗感染，并分别于年2月28日和3月8日行左小腿内侧伤口清创术，最后1次清创术后8d伤口甲级愈合后出院。
护理
①全面评估，早期发现患肢动脉血栓的形成。
下肢动脉血栓患者一般起病急、症状比较严重，如发现不及时甚至可能造成下肢严重缺血、坏死，从而导致截肢[1]；如果能早发现、早治疗有助于提高治疗效果[2]。下肢动脉栓塞表现为疼痛、麻木、苍白、无脉、运动障碍和皮肤温度变化，即“6P”征[3]。护士严密观察患肢颜色、温度、活动能力、足背动脉搏动情况，认真听取患者主诉，早期发现异常症状，患者1依次出现麻木、疼痛、苍白、无脉、运动障碍，并进行性加重；患者2松开止血带后，护士及时发现异常症状，及时通知医生后，尽早查明原因，给予对症治疗。Calligaro等[4]报道例全膝关节置换术患者中，发生急性动脉栓塞18例，发生率为0.17%，发生时间为术后24～72h。本组患者1于术后10d发生迟发性动脉栓塞，发生概率极低，根据病理报告考虑动脉血栓形成与动脉内膜炎有关。患者2在手术结束后即发现，考虑为使用止血带时间过长，导致股浅动脉活动范围减少，下肢动脉形成“弓弦样”改变，减缓下肢动脉血流速度。
由于术后麻醉未清醒，患者对疼痛、麻木感反应迟钝，因此首先要加强医生、护士对下肢动脉血栓的认识，术前充分评估，进行动、静脉彩超检查；术中严密配合，提醒医生止血带持续使用的时间，缩短手术时间。术后严密观察，患者1除考虑术后抗凝药导致血肿压迫神经外，更应警惕动脉病变导致肢体缺血；各班也要定时观察，每班认真交接，一旦出现临床症状，应提醒医生做双下肢动脉彩超。只有各个环节紧密结合，才能早发现、早治疗，减少伤残。
②心理护理。
发生动脉栓塞的患者会出现不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理变化，护理人员需注意患者及家属的情绪变化。告知患者及家属动脉栓塞的相关知识，给予患者及家属鼓励与支持，增加患者战胜疾病的信心及勇气。
③出血等并发症的观察与护理。
抗凝及溶栓药物治疗最常见的并发症是出血[5]护士严密观察2例患者术后的生命体征，注意观察患者皮肤黏膜有无出血点、紫斑，穿刺部位有无出血，大小便和痰液的颜色变化，询问有无腹痛、腹胀等，严密观察患者的意识、瞳孔大小及有无头痛、头胀，警惕颅内出血、消化道出血、皮肤黏膜出血等，必要时检查凝血功能，并根据结果调整用药。观察股动脉置管穿刺点有无渗血，如有渗血应立即通知医生处理。治疗期间尽量减少各种注射及穿刺，必须注射时适当延长按压时间，以免增加出血。有研究报道45例溶栓患者出现急性肾功能衰竭者2例、骨筋膜室综合征3例[6]因此，严密观察患者的尿量变化，使用精密储尿计，记录每小时尿量，根据检测指标调节每日输液量，保持出入量平衡。
另外，严密观察患者的疼痛是否加剧、患肢有无肿大，对并发骨筋膜室综合征的患者要尽早发现、及时处理。因患者需长期卧床，应指导患者加强咳嗽、咳痰，锻炼肺功能，预防肺部感染。我们对本组2例患者均采用了指导其床上大小便、多饮水、抬臀、翻身等，以预防尿路感染及预防褥疮等，2例患者均未出现出血、肺部感染、压疮等并发症，患者2出现伤口感染经清创术处理后愈合。
④患肢动脉再栓塞的护理。
孙洪利等[7]报道32例手术取栓的患者中有6例发生再栓塞，发生率为18.75%。所以护理人员仍不能掉以轻心，护士应重视患者的主诉，注意观察患者有无“6P”征象。本组患者1出现再栓塞，护士发现异常后及时报告医师，立即行超声检查，积极配合医生做好术前准备，及早手术仍是抢救生命、挽救肢体的重要手段。
⑤患肢康复指导。
护士指导膝关节置换术后2例患者早期进行体位调整，保持患膝屈曲30°，同时抬高下肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀，并指导患者进行股四头肌肌力锻炼等，以保持肢体正常肌力，促进肢体功能尽早恢复。患肢发生栓塞后应低于心脏水平并制动，防止体位性缺血及栓子逆流，并注意保暖。溶栓之后，需指导患者加强患膝的屈伸功能锻炼，以维持膝关节的功能，嘱患者抬高患肢，以利于血液回流，预防患肢肿胀。患者1截肢术后，护士指导其正确使用助行器、拐杖，锻炼手臂肌的力量，帮助患者恢复日常生活。需要安装假肢者，护士应做好截肢的护理，防止残端痉挛。
讨论
全膝关节置换术是治疗膝关节骨关节炎疗效可靠的方法[8]据国内有关研究报道，人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的发生率高达40%～84%[9]而并发下肢动脉栓塞文献报道却较少[10]下肢动脉栓塞可引起被堵塞的动脉远支配区发生缺血、坏死等危象，若得不到有效的治疗和护理，后果极其严重[11]。
因此，护理人员护理膝关节置换术后患者面临着较大的挑战，医院重视护士专业知识的学习，提高护士对常见和罕见膝关节置换术后并发症的早发现、鉴别和处理的能力，帮助医护人员尽早发现高危患者；术前常规行双下肢动脉彩超，入院评估查体必须扪足背动脉搏动情况，排除潜在栓塞，建议非止血带下切开暴露，仅在使用骨水泥时短暂使用，有利于减少止血带对动脉内膜的损失，减少栓塞的风险；建立高危患者《血管意外风险评估表》，给予明显的警识标识，提醒护士提供预见性护理。但本组2例均不属于高危患者，因此对于非高危患者，也不能放松警惕，注意倾听患者的主诉并观察有无下肢动脉栓塞“6P”征，防患于未然。
参考文献
1.陈彩玲,蔺英.李艳华,等.下肢动脉血栓介入治疗的护理进展.解放军医药杂志,,25(11):-.
2.马从乾.急性下肢动脉栓塞的诊断及治疗要点研究.中国实用医药,,9(18):89.
3.张培华.临床血管外科学.北京:科学出版社,:.
4.CalligaroD,DoughertyJ,RyanSean,etal.Acutearterial北京医院治疗白癜风费用治好白癜风要多少钱