作者：刘丽（医院（医院））
目的：糖尿病足合并下肢动脉硬化闭塞症的血管病变多发生在膝下动脉闭塞，评价膝下动脉成形术合并症的处理方法和预防措施。方法：回顾和总结分析糖尿病足血管病变行膝下动脉成形术时发生的各种与介入有直接关系的合并症发生原因、处理方法和预防措施。结果：本组例膝下动脉闭塞介入治疗中发生各种并发症29例。其中动脉痉挛5例、动脉撕裂夹层7例、动脉穿孔12例、导丝断裂2例、硬化斑块脱落阻塞胫后动脉1例，动静脉瘘1例，假性动脉瘤1例。合并症占治疗例数的17％，经积极对症处理大部分得到有效治疗，截肢1例。对临床疗效无影响。结论：糖尿病足血管病变行膝下动脉成形术治疗时发生的合并症可以得到有效治疗和预防。
近年来随着糖尿病的发病率增多，糖尿病的合并症糖尿病足的患病率不断的增加，医疗诊断设备及技术的飞越发展，糖尿病足的血管病变及神经病变诊断已经成为成熟的技术。糖尿病的合并症糖尿病足的血管病变特点是多发生在膝下血管闭塞，
随着血管腔内成行术水平的提高，血管介入技术能力的不断成熟，各种导引导丝和球囊导管的不断改进，膝下动脉成形术治疗膝下动脉闭塞取得了很大成效，足部动脉的成行术技术不断的提高，医院得到广泛应用。随之而来在治疗中发生的各种并发症也逐渐增加。我们年1月-年4月对例糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症膝下动脉闭塞患者进行动脉成形术治疗，治疗中有29例患者发生了与介入治疗有直接关系的合并症。因医生介入操作失误及对血管判断失误，直接导致合并症的发生。现就有关发生原因、处理结果和预防措施一并讨论如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组例糖尿病合并膝下动脉闭塞接受介入治疗患者中29例发生了与介入治疗有直接关系的合并症，其中男性24例，女性5例，年龄在52－84岁，平均68岁。29其中动脉痉挛5例、动脉撕裂夹层7例、动脉穿孔12例、导丝断裂2例（1例发生在胫前动脉，1例发生在腓动脉）、硬化斑块脱落阻塞胫后动脉1例，动静脉瘘1例（发生在胫前动脉），假性动脉瘤1例(发生在胫后动脉）。合并症占治疗例数的17％，经积极对症处理大部分得到有效治疗，截肢1例（4周后足部溃疡没能愈合，放弃治疗）。
1.2处理方法对发生球囊扩张后动脉痉挛的患者治疗是暂时停止介入治疗，立即
从动脉鞘内间断缓慢注入前列地尔10微克+加生理盐水50毫生，（速度过快，部分病人会血压下降，一般在20分钟完成）20分钟后再次动脉造影观察恢复情况。5例动脉痉挛病人完全缓解，对7例动脉成形术后动脉内膜撕裂夹层患者采用小球囊低压贴壁成形治疗法。我们一般采用2.0//球囊，压力在工作压以下，显影满意立即停止该支动脉介入治疗。对12例动脉成形术中导丝造成动脉穿孔的患者是暂时停止动脉血管内干预，20分钟后再次动脉造影，如已无造影剂外渗可继续行介入治疗，如仍有造影剂外渗则停止对该支血管的介入治疗，小腿行弹力绷带包扎，24小时后撤去弹力绷带。对于2例导丝断裂患者，采用抓捕器抓捕到断裂导丝。2例均用的是PT-2导丝，因操作失误导丝先端打摺，球囊入口与导丝相压，导丝快速从球囊内撤出，球囊入口起到切割作用，使PT-2导丝先端断裂，残端残留在胫前动脉内1例，腓动脉内1例。经球囊进入导丝，抓捕器导管鞘与球囊交换，圈套器与导丝交换，圈套器套住残留导丝收入导管鞘内，圈套器与导管鞘整体撤出扩张鞘管，成功捕抓出导丝残端。硬化斑块脱落阻塞胫后动脉1例，经V-18导丝指引通过阻塞段，顺利进入血管远端，2.0/80/球囊逐渐扩张，压力打到工作压力，使栓塞斑块贴血管壁。再次动脉造影，血管远端显影良好。足部苍白缓解，足部疼痛缓解。。动静脉瘘1例，停止介入治疗，采用体外局部加压包扎，1周后复查彩超，局部无肿胀，未见明显瘘口。对1例假性动脉瘤患者没进行处理。
2结果
本组发生合并症的29例患者经积极处理后均收到满意疗效。5例动脉痉挛患者应用生理盐水50毫升+前列地尔10微克动脉鞘内缓慢注入，治疗20分钟后再次造影显示痉挛解除。7例动脉撕裂夹层患者经小球囊低压贴壁成形治疗后，夹层得到控制。12例导丝穿孔患者术中发现小腿局部肿胀，经小腿弹力绷带包扎48小时后局部热敷1周后肿胀消失。2例导丝断裂患者经抓捕器抓取成功。下肢动脉CTA复查导丝断裂处动脉显影良好，在临床上下肢缺血症状未加重。1例斑块脱落到胫后动脉内，6个月复查下肢动脉CTA，胫后动脉远端未显影，腓动脉，胫前动脉显影良好，与胫后动脉代偿，建立了良好的侧支循环。临床症状与术前比较未加重。1例胫后动脉假性动脉瘤1个月后复查下肢动脉CTA显示假性动脉瘤自行消失。随访6个月29例患者均未发生足缺血性坏死。
3讨论
糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症，糖尿病足膝下动脉闭塞的特点是：动脉内硬化斑块多呈串珠样改变，动脉闭塞的范围广泛、闭塞段长、闭塞程度重，在疏通这些闭塞的动脉时很容易发生一些与介入有直接关系的合并症。动脉痉挛多发生在尚未完全硬化的动脉段，由于球囊较长，在充分扩张闭塞动脉段时，过度扩张了这段动脉而发生痉挛。处理方法比较简单，动脉内注射前例地尔10微克+生理盐水50毫升缓慢注入既可解除痉挛。为减少动脉痉挛的发生，可以选用适当长度球囊减少相对正常动脉的扩张+1。局部反复扩张硬化斑块之间的相对正常动脉，会引起相对正常动脉痉挛，选择球囊时要根据病变长度选择相应尺寸球囊，避免对相对正常动脉的刺激性扩张，可避免动脉痉挛的发生。在球囊扩张时发生扩张部位动脉夹层主要有以下原因：1.球囊型号偏大，过度扩张造成动脉内膜撕裂，产生动脉夹层+2。2.球囊未进入动脉真腔而是进入内膜下，球囊扩张时内膜撕裂而外膜没有撕裂+3，一般不会发生严重后果。预防动脉夹层的方法是：球囊扩张时，先选用较细球囊扩张后造影，无造影剂滞留,确认是动脉真腔管腔仍狭窄时，再选用稍大一点球囊+4，选择球囊原则是；由细到粗逐渐增加球囊型号，扩张压力由小到大逐渐增加压力，扩张2-3分钟后，压力泵要采取逐渐减压的方式，使球囊内压力缓慢的逐渐减少至负压，让球囊与血管壁在没有负压的情况下缓慢逐渐分离，球囊与血管壁分离开后，利用压力泵负压抽吸的功能，抽吸干净球囊内的空气，耐心等待确认球囊内空气完全抽吸干净，缓慢移出球囊，避免操作失误导致动脉内膜的损伤。如果球囊内空气没有完全抽吸干净，有空气残留，球囊会像一把峰利的刀一样，割伤动脉内膜，再次扩张动脉内膜斯裂，形成内膜下夹层出现。减少动脉夹层发生的因素另外当导丝进入动脉闭塞段时，反复动脉造影尽量保持导丝位于动脉真腔内。如球囊无法进入真腔，行内膜下球囊扩张时应选用型号较小的球囊，扩张压力不宜过大。通过小球囊低压力扩张，试图撕裂内膜进入真腔，确认进入真腔后，利用球囊扩张技术建立解剖生理通道的开放，关闭不正常的开放通道。动脉穿孔多是导丝导管或球囊强行通过闭塞段时穿出血管壁造成动脉穿孔。判断导丝或导管及球囊解剖走行发生错误，发现导丝或导管及球囊穿出动脉，立即停止介入操作，移除导丝导管及球囊，注入造影剂确认，因膝下动脉多是长段闭塞，血流稀少，即使发生动脉穿孔，一般不会发生大的血肿，经局部适度加压包扎就能控制血液继续外渗。为减少血管穿孔的发生，在导丝导管通过闭塞段时应不断调整导丝导管的角度，轻柔通过闭塞段。如导丝受阻时可先行部分动脉段扩张，扩张后再尝试导丝导管进入远端动脉腔内。导丝断裂多是导丝与导管或导丝与球囊操作时导丝头端缠绕打摺，导管或球囊入口与导丝相压后强行拔出导丝时起了切割的作用，缠绕打摺导丝断裂造成导丝折断。由于膝下动脉动脉硬化，动脉管腔狭窄纤细，抓捕器导管鞘口经偏大，而导丝断裂后多跑向动脉远端，应用抓捕器操作回收已断裂的导丝具有一定难度。操作同事避免减少二次血管损伤。为防止导丝断裂，应首先选用超滑不易折断的导丝配合导管或球囊通过闭塞段，另外应尽量保持导丝头端呈垂直状态，避免导丝过度弯曲，避免导丝和导管或球囊缠绕，挤压，一旦发生缠绕应同时撤出导丝导管或球囊，不宜强行单纯拔出导丝，以免在强行拔出导丝时发生导丝断裂。膝下动脉球囊扩张后发生动脉瘤很少见，本组仅发生1例，发生动脉瘤后并未影响扩张段血流和临床疗效，未做特殊处理。本组发生动静脉瘘1例，发生后立即停止介入治疗，局部血管未进行处理，采用体外加压包扎，1周后复查未见瘘口。胫后动脉栓塞1例，采用球囊扩张方法足部苍白疼痛缓解。为防止动脉硬化斑块脱落，动脉栓塞发生，避免导管及球囊反复通过狭窄闭塞段，用支撑导管保护尚待做介入的狭窄闭塞段，防止反复刺激斑块，避免脱落。总之，膝下动脉球囊扩张时发生的合并者经及时处理均能得到有效治疗，一般不会产生严重临床后果。另外，在介入治疗操作时如能提高介入技巧能减少其合并症的发生。
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