慢性闭塞性颈内动脉血管内再通
对认知和脑血流动力学影响：单中心研究和文献综述
使用血管介入治疗（ET）进行血运重建已经成为对有症状，且难以治疗的慢性闭塞性颈内动脉（COICA）颅外-颅内旁路的可行替代方案。该文旨在分析血管内介入治疗（ET）和混合治疗（ET+CEA）在COICA再通方面的安全性、成功率和神经认知改善情况，并确定可预测成功率的放射学特征。
研究背景
当前，对难治性COICA的有效治疗仍具有挑战性。在症状性COICA患者中，颈动脉内膜切除术（CEA）和颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）旁路仅显示出极少益处。最近的研究方向主要集中在血管内成形术和支架植入术来再通闭塞的ICA。这些血管内介入治疗方法手术操作虽困难，但可以改善症状性COICA患者的神经和认知功能。然而，与这种血管内介入治疗相关的风险十分显著，围手术期并发症包括远端栓塞和脑卒中、血管穿孔、假性动脉瘤形成、血管夹层、瘘管形成以及过度灌注综合征等。
迄今为止，尚缺乏关于COICA血管内治疗文献的全面回顾。本次研究的目的是分析血管内介入治疗（ET）和混合治疗（ET+CEA）在COICA再通应用的安全性、成功率和神经认知改善情况，并确定可预测成功率的放射学特征。
研究方法
该研究选取年1月至年6医院和诊所收治的5例COICA患者，其中男性2例，女性3例，共6个COICA（其中1例患者为双侧COICA）。所有患者均行MoCA评估，ET或者ET+CEA治疗，且完成术前及术后CTP检查（表1）。在手术前1个月（手术前7天但不超过30天）进行MoCA的术前测试，第3个月于随访门诊就诊时重复测试。MoCA是阿尔茨海默病和相关痴呆症的可靠和有效的筛查测试。于术前24小时内和术后48小时内完善CTP检查。
表15例患者的基线信息
文献评述的标准
通过搜索电子数据库Ovid，MEDLINE，Embase，Cochrane图书馆和Google学术搜索，收集截至年7月发布的关于难治性COICA的文章。要求为英语发表、原创性研究（前瞻性和回顾性研究），且在血管内或混合干预后至少随访1年。提取文中有关接受每次干预的患者数量、年龄、治疗前闭塞持续时间、并发症（轻微和重大）以及再狭窄/闭塞率的数据。
临床结局定义
并发症定义为可导致显著的致残或死亡，包括症状性脑卒中（出血性或缺血性）、再灌注损伤和手术停止的围术期主要并发症。轻微并发症定义为无明显的手术致残或死亡的围手术期并发症。临床上无症状脑卒中为轻微并发症。在整个文献中，围手术期低血压的严重程度定义差异较大。因此，如果术中低血压/心动过缓严重到足以显著改变治疗方案，则将其标记为主要并发症。
结果
所有患者注意力和思维能力均有主观改善。CTP图像上半暗带区域较大与术前MoCA评分较差相关（样本不足以进行统计检验）。5名患者（6个半球）的MTT均下降并恢复正常。术后MoCA评分显著高于术前（27±1.6比19.80±2.4,P=0.）。因此，可以推断COICA的成功血运重建导致半暗带的消退，MTT的正常化和神经认知功能显著改善。图1和图2示代表性患者术前和术后的CTP扫描和DSA图像，未发现与手术相关的永久性并发症。
图1术前CTP扫描（上图）显示右侧半球的半暗带大（CBF[A]与CBV[B]的差异减少）与右侧COICA患者的左半球相比，MTT(C)和TTP增加(D)。术后CTP扫描（下）显示CBF（A）和CBV(B)正常化，再通后MTT(C)和TTP(D)同时降低
图2术前前后位(A)和侧位(B)DSA图像显示右侧ICA完全闭塞并通过颈外动脉充盈脑内脉管系统。
术后血管造影显示ICA再通和MCA和ACA区域正常血流恢复的前后位(C)和侧位(D)的DSA图像。
文献评述结果
共纳入16项研究。已知闭塞的平均持续时间为7.4±9.4个月。例患者(70％)成功再通。13例患者(3.9％)在手术后出现严重并发症，而只有9例患者(2.7％)出现轻微并发症。最常见的并发症包括出血性[8例(2.4％)]和缺血性[7例(2.1％)]。围手术期低血压/心动过缓的发生率为5.4％。0.6％的患者出现高灌注综合征。随访时再狭窄率为7.8％。
讨论
该研究结果表明，ETs或ET联合CEA是对有症状和医学难治性COICA患者进行血运重建的安全替代方法。此外，CTP成像可用作放射学标记，以评估症状性COICA中的脑血流动力学并证明成功的血运重建。CTP参数的改善与这些患者神经认知功能改善呈现正相关。该研究结果初步表明，COICA患者ET或混合手术后，MoCA评分显著改善，与文献中的结果一致。
系统评价显示出COICA对认知功能的不良影响。
局限性
1.小样本，回顾性设计，未采用盲法，缺乏对照。
2.缺少足够的CTP成像样本来确定灌注缺陷是否与长期缺血性缺陷相关。
3.由于测试和评分不同以及研究数量有限，无法汇总神经认知结果。
结论
针对部分难治性COICA患者，行血管内介入治疗（ET）和混合治疗（ET+CEA）治疗可行，并且可以减少永久性神经损伤，改善神经认知结果。
当前症状性COICA的定义不包含神经认知障碍，但是血管再通后神经认知显著改善，因此在今后对症状性COICA的诊断可考虑加入神经认知功能。
对于术前和术后CTP成像和神经认知测试临床结果可能需要更大样本的II期临床研究加以验证。
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