中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会
通信作者：田红燕，西安医院周围血管科，西安，Email：tianhhyyxg
. 注：低危=0~3分，高危≥4分出血风险包括患者的个体因素：一般状态、年龄、体重、肝肾功能、凝血功能等；原发疾病情况；合并疾病情况（未控制的高血压、活动性出血等）；合并用药情况（抗血小板药物、抗凝药物、止血药物、激素等）以及是否有侵入性操作或者手术等。出血风险的评估见表3和表4[10]。
表3非手术患者的出血危险因素
注：INR：国际标准化比值；GFR：肾小球滤过率；ICU：重症监护室；RCU：呼吸重症监护室；CCU：心脏重症监护室
表4手术患者的出血危险因素
注：对于手术患者，存在以上1项或以上因素即为出血高危
建议住院患者进行VTE的风险评估以及出血风险评估。对于手术患者建议采用Caprini评分量表，非手术患者建议采用Padua评分量表。进行了VTE风险评估的患者，需要进一步完善出血风险的评估；建议按照手术患者和非手术患者分别进行评估。
三、机械预防的适应证和禁忌证
机械预防是采用各种辅助装置和器械，促进下肢的静脉回流，以减少静脉血栓发生的方法。常用的方法包括逐级加压袜（graduated （一）骨科手术
机械预防措施中GCS、IPC以及VFPs均可以降低骨科大手术后下肢DVT发生的风险，不增加PTE的发生率[26-28]。
对于VTE中、高危的骨科大手术患者建议机械预防联合药物预防，除了低危的患者外，不建议单独选用机械预防；对脊柱手术患者，建议首先开始机械预防，直到出血风险降低后再加用药物预防；对于其他出血风险高的患者，可以单独选择机械预防；对于患侧肢体不能应用机械预防的，可以在健侧实施机械预防措施；机械预防的时间建议持续到患者达到其正常时的活动能力或直至出院。
（二）非骨科手术
1.神经外科手术：
神经外科的患者常见以下血栓危险因素：高龄、恶性肿瘤、手术时间长、存在截瘫或者偏瘫等。由于该类患者出血并发症的风险较高，需要仔细评估风险和获益[15，29]。针对脑出血的研究发现[30]，IPC+GCS联合应用的效果优于单用一种方法。
对于脑出血或严重脑外伤患者，建议尽早启动机械预防；对脊髓损伤患者，建议72h内开始预防措施，首选机械预防联合药物预防；如果出血风险高，建议先开始机械预防，直到出血风险降低后再加用药物预防。
2.心脏及血管手术：
大多数接受心脏和血管手术患者有很高的出血风险，如急诊手术、多个桥血管、高龄、肾功能不全、手术持续时间长、体外循环、抗血小板药物的使用、手术中的抗凝治疗等。机械预防能够在不增加出血率的情况下降低VTE风险[31]。
建议在心血管手术患者同时具有VTE和出血风险时，使用机械预防措施，可选GCS或IPC，应持续使用直到患者可以正常活动或出院；建议在出血风险降低后加用药物预防。
3.其他手术：
手术前后应重视VTE预防，机械预防是重要的手段之一[31]。术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、使用止血药物等密切相关。抗凝药物在手术中应用会增加出血风险，因此术中应选择机械预防。在不影响手术区域的情况下，首选IPC[32]。机械预防应当在麻醉开始前就开始应用，直至手术后患者可以正常活动[22]。
建议在术前和术后评估为VTE低危的患者主要采用机械预防；对于VTE中危患者，建议药物预防或者机械预防，首选药物预防；在高危患者中，建议机械预防联合药物预防；严重出血风险的高危患者应接受机械预防，直至出血风险降低到可以应用抗凝药物；无出血并发症风险、但具有抗凝禁忌证的患者，建议采用机械预防；关于机械预防的时间，建议持续应用直到患者可以正常活动或出院。术中VTE危险在中危以上的患者，首选机械预防，IPC优于弹力袜，建议在麻醉前就开始使用，直到患者可以正常活动。
4.创伤及烧伤：
严重创伤患者，尤其是脊髓损伤，具有极高的VTE风险。其危险因素包括四肢骨折、脊椎骨折、神经损伤、头部损伤、静脉损伤、截瘫、输血、手术、持续3d以上的机械通气等。机械预防在创伤患者的VTE预防中起着重要作用，尤其是在VTE和出血都是高风险的患者[33]。在所有的机械预防方法中，IPC的临床证据相对较多[15]。对于烧伤患者，需要注意下肢皮肤情况的评估，以判断是否适合机械预防措施。
对于创伤患者，建议尽早采取预防措施，首选机械预防联合药物预防。对于药物预防有禁忌的，可以考虑单用机械预防；在严重创伤或严重烧伤且出血风险高的患者中，建议在出血风险降低之前使用GCS和（或）IPC，之后可以联合药物预防；机械预防应当持续应用，直到患者可以正常活动或出院。
（三）内科及ICU患者
关于GCS和IPC在急性脑卒中后机械预防的多中心随机对照研究证实了GCS在脑卒中后预防VTE的作用[34]；同时证实腿长型GCS在预防VTE的效果方面优于膝长型GCS[35-36]；此外，该系列研究发现IPC使用成本更低，可预防VTE并提高生存率[37]。基于以上研究的结果，对于脑卒中或活动减少的非手术患者，应首选IPC。
ICU的危重患者，很多合并凝血机制异常，出血风险较高，对这类患者应采用机械预防；当出血风险降低，则应换用药物预防[38-39]。最近的一项随机对照研究发现，对于无抗凝禁忌证的ICU患者,在药物预防的基础上加用IPC并没有显著降低VTE的发生率[40]。
对于脑卒中或活动减少的急性内科疾病患者，建议尽早采取预防措施，可以选择机械预防或药物预防；对于不能药物预防的患者，可以考虑单用机械预防，首选IPC，选用GCS时推荐腿长型；对于急性缺血性卒中患者，机械预防应当尽早应用（3d之内），持续至少30d或者直到患者恢复正常活动。
对于ICU患者，若无抗凝禁忌证，可单用药物预防；不能应用药物预防的，可以采用机械预防；建议从患者入院后开始应用预防措施，直到可以正常活动。
（四）其他特殊临床情况
1.肿瘤：
肿瘤患者的VTE风险是非肿瘤患者的6倍，除了肿瘤本身导致的凝血异常外，其他的危险因素包括手术、静脉置管、化疗、VTE家族史、易栓症、心肺功能障碍、败血症等，使用抑制血管生成的药物和刺激红细胞生成的制剂是两个额外的危险因素[41]。在出血风险低危的肿瘤患者中单独应用机械预防效果不佳[42]。
在肿瘤患者中，不推荐单独应用机械预防，可选择药物联合机械预防，或者单用药物预防；对于出血高危患者可单用机械预防，GCS或IPC均可选，在出血风险降低后应当换用或者加用药物预防措施。
2.围产期：
妊娠妇女具有更高的VTE风险，其危险因素包括活动减少、既往VTE、先兆子痫、易栓症、接受辅助生殖技术、输血、产后感染，以及合并系统性红斑狼疮、肾病综合征等[43]。存在VTE风险的孕产妇，机械预防为首选预防措施[31,44]
建议对于存在VTE风险的孕妇进行机械预防，可选GCS或者IPC；对于产后（尤其是接受剖宫产）、流产或终止妊娠、且预计活动减少时间＞3d者，建议同时应用物理和药物预防（低分子量肝素），其中药物预防应该持续至产后6周，机械预防建议首选IPC。
3.儿童：
儿童VTE风险较成人低。其包括易栓症、中心静脉置管、肿瘤、肥胖、严重创伤或烧伤等；出血风险包括肝功能不全、应用抗凝药物、血小板减少、神经脊柱手术等[45]。据美国国家创伤数据库的数据显示，12岁以下儿童的VTE发病率为0.1%，13~15岁儿童发病率为0.3%，16岁以上发病率为0.8%[46]。有关儿童VTE发生率与年龄相关的两项研究提示[47]，发生VTE的患者年龄都在13岁以上。因此，对于儿童VTE防治，英国儿童麻醉师协会（AssociationofPaediatricAnaesthetistsofGreatBritainandIreland，APAGBI）建议仅评估13岁以上的患者。
目前没有儿童尺寸的GCS或IPC，因此，物理预防在儿童患者中的应用是受到限制的，一般体重＞40kg可用GCS[45]。儿童在使用前需要精确测量肢体数据，同时正确安装。当装配不良或GCS磨损后会产生止血带效应，反而增加VTE的风险。GCS的顶端不能卷曲，每天都要取下GCS或IPC进行局部卫生以及皮肤检查。
建议对13岁以上的儿童进行VTE风险及出血风险评估，有机械预防适应证的，可以考虑GCS。建议密切 1.DVT的诊断：
明确DVT的诊断需要结合症状、体征以及相关检查的结果。患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和或大腿内侧有压痛时提示下肢DVT的可能性大。但当患者无明显血栓发生的诱因，仅表现为下肢肿胀或症状不典型时易出现漏诊或误诊。一旦怀疑下肢DVT，无论临床表现典型与否均需进一步的实验室检查和影像学检查来明确诊断[50]。
实验室检查建议检测D-二聚体，其阴性结果可以作为排除急性VTE的依据，但D-二聚体升高需要结合临床情况分析[51]。影像学检查建议采用下肢静脉彩色多普勒超声作为筛查的手段，其敏感性和准确性均较高。
在静脉超声检查前，可采用WellsDVT评分进行初步评估，根据结果分为低度、中度、高度DVT可能性[52]。如超声检查为阴性，对于低、中度可能的患者可以排除诊断，而对于高度可能的患者建议做血管造影等影像学检查。
表5预测深静脉血栓的临床模型（Wells评分）
注：临床可能性：低度：≤0分；中度：1~2分；高度：≥3分；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
2.PTE的诊断：
对于临床上PTE的早期识别，需要结合病史、临床表现、辅助检查等初步诊断，确诊需要肺动脉影像学结果如CT肺动脉成像（CTPA）、磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）等。建议首先根据临床经验或者WellsDVT评分（表6）进行评估，做出初步诊断，再根据D-二聚体做出排除诊断，对于可能性高的患者，可以直接进行确诊检查。
表6预测肺栓塞的临床模型（Wells评分）
注：临床可能性：低度：0~1分；高度：≥2分；PTE：肺血栓栓塞症；DVT：静脉血栓栓塞症
新发的DVT是机械预防的禁忌证，而且目前的预防手段也不能完全防止DVT的发生。建议在对患者进行预防之前需筛查是否已经患有DVT，可采用WellsDVT评分评估，对于DVT高危患者，可行下肢静脉超声评估；在实施预防过程中如出现可疑的VTE征象，应及时评估患者是否患有DVT以及PTE。
九、总结
由于大规模多中心随机对照研究较少，尤其是缺乏国内的相关研究，因此，经专家组讨论，第一版先以共识的形式写作。工作小组将在新的临床证据出现后3~5年内对内容做出更新，有可能的情况下，将进一步制订成为指南。专家组鼓励共识使用者在应用本共识时根据自身的临床经验，并考虑到患者具体情况及费用、风险和收益比，对患者做出个体的VTE机械预防决策。
需要声明的是，本共识是基于目前检索可得到的文献资料以及参与讨论的专家所掌握的循证医学证据制订，仅供临床医护人员参考应用，不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据。
顾问：高润霖（中医院）；王 辰（中国医学科学院北京协和医学院）；李小鹰（医院老年心血管内科）
组长：唐佩福（医院骨科）陈 忠（医院血管外科）田红燕（西安医院周围血管科）
执笔人：田红燕（西安医院周围血管科）高 远（医院骨科）张军波（西安医院周围血管科）
共识制定专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：白希壮（医院骨科）陈 虹（重庆医院呼吸科）陈 忠（医院血管外科）陈新石（中华医学杂志）陈耀龙（兰州大学基础医学院循证医学研究所/GRADE中国中心）程兆忠（医院呼吸科）丁晓榕（中国健康促进基金会）高 远（医院骨科）高润霖（中医院）姜桂春（医院护理部）姜文彬（青医院护理部）李 辉（医院胸外科）李 强（医院普外科ICU）李 妍（中国医院妇科）李小鹰（医院老年心血管内科）刘 蕾（医院呼吸内科）罗旭飞（兰州大学公共卫生学院/GRADE中国中心）马 壮（医院呼吸内科）马玉芬（医院护理部外科）孙天胜（医院骨科）谭晓菊（医院血栓预防小组）唐佩福（医院骨科）田 华（医院骨科）田红燕（西安医院周围血管科）万 钧（医院呼吸与危重症医学科）王 辰（中国医学科学院北京协和医学院）王 洁（医院护理部外科）王爱平（中国医院护理部）辛 霞（西安医院护理部）薛 凌（医院心血管内科ICU）杨 清（中国医院妇科）杨惠林（医院骨科）易 群（医院呼吸内科）应可净（浙江大学医院呼吸内科）袁会军（医院介入周围血管科）翟振国（医院呼吸与危重症医学科）张军波（西安医院周围血管科）赵艳梅（中国健康促进基金会）钟 梅（南方医院产科）朱 红（中国健康促进基金会）
来源：中华医学杂志
声明：本文为转载，如涉及版权等问题，请与我们联系，我们将在第一时间处理，以保障双方权益
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