作者：医院检验科赵凤莲
新血栓四项包括凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶-a2纤溶酶抑制剂复合物（PIC）、血栓调节蛋白（TM）和组织纤溶酶原激活物/抑制剂-1复合物（t-PAIc）。近年来，越来越多的报道称其在下肢深静脉血栓、脓毒血症、心脑血管疾病等的治疗和预后评估中具有较高价值，而我们近期遇到一例下肢动脉血栓的患者，在其治疗过程中动态监测及应用了新血栓四项，具体如下:
患者王XX，男，54岁，因左下肢疼痛伴活动障碍3天于7月31日就诊于我院，门诊以“左下肢动脉栓塞”收入院，病程中无特殊伴随症状。既往半月前因右下肢动脉血栓行手术治疗；高血压病史10年；10年前曾诊断为脑梗塞，医院治疗后无后遗症。结合其症状、体征及相关检查结果，初步诊断为：左下肢动脉血栓栓塞，主动脉血栓形成，高血压病3级。
入院后急检结果：肌红蛋白.0ng/mL，肌酸激酶IU/L，提示组织严重缺血缺氧以及急性肌损伤。而D-二聚体5.03ug/ml，新血栓四项：TAT4.60ng/ml（0-4.00ug/ml），PIC4.76ng/ml（0-0.80ug/ml），TM16.50/ml（3.80-13.30TU/ml），t-PAIc8.10ng/ml（0-17.00ug/ml），提示纤溶功能增强，同时伴血管内皮损伤。结合辅助检查结果，考虑患者左下肢动脉血栓处于急性期，入院当日立即行下肢动脉造影及左下肢动脉切开取栓术，术后转入ICU科进行综合治疗，同时动态监测肌红蛋白、凝血功能及新血栓四项。患者术后进行血液净化治疗，同时使用普通肝素进行抗凝，剂量根据患者净化治疗和创面渗出情况进行调整，术后第3日动态监测D-二聚体呈下降趋势，降至2.17ug/ml，PIC也降至0.67ug/ml，提示抗凝有效，但是血栓四项结果与DD变化趋势不一致，虽然PIC降至0.67ug/ml，但是TAT和t-PAIC逐渐升高，分别升至11.4ng/ml和31.0ng/ml，提示患者血管损伤进一步加重，同时凝血酶生成逐渐增高，而肌红蛋白仍居高不下（仍大于检测上限.0ng/ml），结合临床症状、体征变化及辅助检查结果，考虑患者预后不佳，继续加强抗凝及对症支持治疗。
左下肢取栓术后1周，经过的血液净化、抗凝、预防感染及对症支持治疗后，患者左下肢血运恢复不理想，且伴随发热症状，感染相关指征明显增高，综合考虑后于8月7日行左下肢截肢手术治疗，术后继续抗感染、肝素抗凝及支持对症治疗。截肢手术后第3日，患者肌红蛋白降至正常水平，停止血液净化治疗，继续抗凝治疗（低分子肝素钙IU，每日一次，皮下注射）。
8月15日，患者病情稳定转入血管外科继续对症治疗，抗凝治疗方面停用低分子肝素，改为利伐沙班（10mg/次，每日1次，口服），抗血小板治疗方面应用阿司匹林（mg，每日1次，口服），同时继续动态监测D-二聚体及新血栓四项的变化。8月18日，患者D-二聚体结果为6.27ug/ml，仍明显高于正常高值，为明确是否抗凝治疗不足，复检提检新血栓四项：TAT2.60ng/ml，PIC1.98ng/ml，TM19.40TU/ml，t-PAIc15.40ng/ml，结果提示患者凝血功能降至正常，纤溶功能略高，应用利伐沙班抗凝效果较好，但是血管损伤指标仍略高，且患者尚存在升主动脉附壁血栓，同时患者血小板计数逐渐升高（.6×/L），复查血栓弹力图MA值75.3mm（50.0-70.0mm），需要继续抗凝及抗板治疗。8月21日复查血小板聚集功能：花生四烯酸途径血小板聚集率降至13.2%（55-90%），8月24日，患者D-二聚体降至3.13ug/ml，9月3日患者病情稳定，办理出院。
在该患者的抗凝和抗血小板治疗过程中，规律的监测了传统的凝血四项和D-二聚体，同时选择性监测了血小板聚集功能、血栓弹力图以及新血栓四项，对于患者的评估及治疗起到了重要的辅助作用，详细数据如图1-4所示。对于动脉血栓，治疗上主要以抗血小板治疗为主，监测项目有血小板聚功能和血栓弹力图等，但是结合患者的实际情况，也不能忽视抗凝的重要性。近年来，有报道称在恶性肿瘤患者术后静脉血栓以及下肢深静脉血栓的评估中，TAT和PIC的价值要优于D-二聚体[1,2]，在本病例中，患者左下肢取栓术后3天，经过大剂量肝素抗凝治疗，D-二聚体呈下降趋势，而TAT则呈升高趋势，提示患者凝血功能偏强。TAT直接反应患者凝血酶的生成水平，其水平的高低可以直接反应抗凝药物的疗效[2]，在本病例中，患者应用利伐沙班进行抗凝治疗后，18日复查D-二聚体为6.27ug/ml，仍明显高于参考值上限，而TAT已降至正常范围内，表明D-二聚体的减低要滞后于TAT,提示在抗凝疗效监测方面，TAT要优于D-二聚体，支持了上述文献的观点。此外，TM和t-PAIc反应血管内皮损伤及修复情况，主要在脓毒血症的诊断及预后评估中具有重要价值[3,4]，而在本病例的监测过程中，患者左下肢取栓术前TM增高，而在取栓术后1周TM和t-PAIc呈升高趋势，而与患者病情变化情况一致，提示TM和t-PAIc对于动脉血栓所致血管损伤和修复情况具有监测价值，但是需要更多的病例数据进行支持。
图1.患者住院期间D二聚体和FDPs的动态监测结果
图2.患者住院期间新血栓四项的动态监测结果
图3.患者住院期间白细胞和血小板的动态监测结果
图4.患者住院期间AT、PT及APTT的动态监测结果
综上，本病例中，临床医生综合运用了不同的检测指标，包括传统凝血功能及新兴的血栓四项，发挥了各自的优势，共同参与了该患者的整个诊疗过程。另外，该病例的治疗过程也提示我们辅助科室与临床医生进行密切沟通的重要性。
参考文献[1]曹盛吉,冯丹,吕明琪.恶性肿瘤患者血栓分子标志物变化及临床意义.中国老年学杂志..40(04):-.[2]文梦,赵慧茹,赵育婧等.血栓分子标志物对下肢深静脉血栓形成的诊断及抗凝疗效的评价.临床检验杂志..37(09):-.[3]钟林翠,宋景春,邓星平等.血栓调节蛋白联合凝血酶-抗凝血酶复合物判断脓毒症预后的临床价值.解放军医学杂志..45(07):-.[4]王暄,任慧娟,唐伦先.脓毒症相关凝血功能障碍的发病机制及诊断进展.同济大学学报(医学版)..41(04):-.（感谢