导语
在医院的临床护理中，经常会有风险事件发生，医院医院的工作人员、探视者和病人造成不必要的伤害或有被投诉的事件发生。
近年来，护理管理者努力的方向是尽量避免风险的发生，医院护理的质量[1]，给病人营造一个良好的治疗环境。
随着血液透析人群不断的增加，相关护理风险因素也不断增多。为此，创建关口前移、预防为主的血液透析护理预警机制，对影响医疗质量的危险因索进行预警防范就显得极为必要。
从医疗危害管理的角度看，预警是对透析过程中的医疗安全进行测度，预报不正常状态的危害程度和时空范围，并提出防范措施。预警过程包括监测、预警评估、预警监控。预警评估是在监测的基础上，对医疗安全不良事件的潜在因索进行识别与综合评价。根据风险出现的概率来实现预测并及时报警；预警监控管理活动则是在不利情况来临之前，根据预警评估的结果采取有效的防御措施。
血液透析室护理的风险管理
一、
血液透析存在的风险因素
01护理方面
知情告知不足
与患者沟通不到位，未明确告知透析风险、注意事项、收费标准、并发症等。一旦出现诊疗意外，病人及家属误认为是操作过失。把正确治疗措施当作诱发不良后果的原因；在透析前未交代费用，造成因收费所致的纠纷。
血源感染的潜在风险
护士是易受感染的高危人群。透析过程中动静脉内瘘的穿刺、注射药物、留取标本、处置针头、利器回收等操作，容易发生针刺伤，其中血源性针刺伤是最常见而又最危险的职业性暴露，一旦被患有乙肝丙肝的病人使用过的穿刺针将手刺破，则感染血源性传染病的几率极高。
通风不良带来的风险
护士在工作中频繁接触具有挥发性的灭菌消毒剂，如过氧乙酸、柠檬酸、TD消毒剂、甲醛、爱尔施等。长时间接触会损伤眼睛和皮肤。造成呼吸道黏膜与消化道黏膜损伤，有些消毒剂接触后立即造成伤害．有的长期接触后引起慢性中毒，甚至致癌、致畸。由于血透时间长又没有定时通风换气，病原微生物空间密度则高于外界，易造成呼吸道传染病的交义感染。
血管通路维护不善
动静脉穿刺是侵入性操作，由于穿刺者经验不足或患者免疫功能差、血管条件差、病情危重，容易造成穿刺失败与血管通路感染。临时导管固定线脱落会导致出血；动、静脉直穿在透析过程中的渗血和结束后的按压不够导致出血，会延误抢救时间；管路与留置导管、穿刺针之间衔接不牢导致出血；输液输血时连接口没拧紧而脱落导致空气栓塞；追加肝素导管与肝素注射器连接不紧而导致漏血；穿刺针固定不牢或者患者体位改变导致致穿刺针脱出失血[3]。
02病人方面
病人凝血风险
护理工作开展过程中病人会面临凝血风险。理论上，病人发生凝血的主要原因是临床抗凝剂用置过小、病人自身机能处于高凝状态[3]。护理人员在护理操作中也会导致病人出现凝血，如抗凝剂设定出现失误、透析过程中透析器内存在气泡、静脉壶及动脉壶存在气泡、血流量状态不佳、输血过程中液体滴空进入空气等都会引起血凝[4]。因此，护理人员应该强化设备检查流程管理，并在正确的观念指导下减少护理失误，以有效避免血凝风险的发生。
病人出血风险
患者在进行血液透析过程中还会发生出血问题，影响患者治疗。一般而言，患者出现出血的原因有：临床操作中设定失误导致的抗凝剂用量过大、透析穿刺失败引起血肿及渗血、静脉穿刺由于管壁较薄引发的血管爆裂出血等[4]。病人出血风险中有客观因素，也有人为因素，在进行透析前需及时进行患者身体检查，并基于病患状况制定风险措施，降低出血风险。
病人漏血风险
在患者进行血液透析治疗时还会面临漏血风险。血液透析漏血主要是因为穿刺针固定不妥引起脱针、回血时错拔静脉针、动静脉管路与透析器及穿刺针连接不紧密以致管路分支夹子和小帽未处于双保险状态、静脉压力过大引起的透析器破膜等[4]。
病人溶血风险
病人在进行血液透析时还会出现溶血，溶血发生或是因为异型血输入，或是因为透析器中残留消毒液、灭菌水等杂质，病一旦出现溶血会严重威胁生命安全，因此护理人员要做好透析器的卫生检查，并保证透析血液输人的血型控制与监督。以避免溶血状况的发生。
透析中空气栓塞风险
透析过程中如静脉管内空气排放不彻底、透析器泵管安装不规范问题、动脉连接管道与穿刺针连接紧密度不达标、透析输液完毕后输液夹子关闭不及时等都会引发空气栓塞，引发病人透析生命危险[3]。该风险主要源于设备安装配置，因此在进行透析前应该加强设备检查，保证设备的使用性能正常。
病人的感染风险血液透析操作中还会有感染风险，原因多在于护士操作未按无菌操作规程使透析器械污染造成感染，护理人员操作责任重大。
风险预警防范对策
01护理方面
尊重病人的知情同意权
对首次透析患者履行告知义务，做好临时性血管通路的宣教，告知透析中可能出现的并发症、内瘘血管的保护、病情预后、费用、不可预测的意外以及如何配合等，使其遵从医嘱。对病情的严重性、透析的风险及创伤性治疗要进行充分的事前告知，并签订治疗知情同意书。
监测透析环境，做好消毒隔离
良好的透析环境是风险防范的保障。每月都做空气细菌培养，每月1次采样监测：对医护人员手、物体表面、透析液也要进行微生物学监测；治疗事采用微循环风空气消毒每日两次，每次1小时，温度在24—26℃，湿度在50-60%；每日紫外线照射治疗室1h。下班后，用0.3-0.5%过氧乙酸擦拭无菌区和清洁区的物体表面；每日用含氯消毒液湿式打扫地面、台面；划分成普通区及感染区，减少污染机会；做好首次透析病人肝功能、肝炎病原学、HIV抗体、梅毒等化验检查，根据病情做隔离安排；使用一次性管路和透析器要及时处理，防止污染环境。
防范血管通路感染
消毒、灭菌、隔离和无菌操作是预防和控制血透室感染的重要环节，应严格遵守操作规程，加强对留置导管与管路连接处、各穿刺点的观察，严防穿刺部位感染；对置管患者要做好皮肤护理，用2%碘酊消毒，保持动静脉瘘处的皮肤清洁，透析当天不要洗澡；对血管条件差的患者，固定护士操作；护士在操作中要自觉执行预防职业暴露的措施，严格执行无菌操作，做好自身防护。
预防凝血
血透过程中常规应用抗凝剂，如普通肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝、无肝索法抗凝。对串联血液灌流者，血透前应认真以肝素盐水冲洗灌流器，使其充分肝索化，准确给予首剂肝索量及超滤量。透析过程中，要维持血管通路通畅，监测透析器颜色、动静脉压力。检查肝素追加是否运行。透析器暗、跨膜压增高表示有凝血，需及时处理；在透析中输注血液、白蛋白及脂肪乳时，需密切观察，出现凝血迹象，及时输入生理盐水或适当追加肝素用量；对高凝、毒索高、酸中毒患者，根据个体情况可适当增加基础肝素量；对进行无肝素透析或血液高凝状态的患者，要经常观察静脉压、跨膜压、透析器；每小时以生理盐水ml冲洗1次，轻轻拍打或转动透析器。以预防血栓形成。
02护理管理方面
加强护士的专业培训和法制教育
透析中的血流量、凝血、超滤量直接关系到透析质量，护士必须熟练操作，掌握好各项治疗参数。为此，护士必须经过专科培训，考核合格后才能独立上岗。年轻护士参加行业培训，进行应急模拟训练，掌握急性左心力衰竭、出血凝血、透析中高低血压、首次使用综合征等并发症的早期发现和紧急处理方法，保障患者的透析安全。定期学习《医疗事故处理条例》、《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》医院的制度等，定期考核。工作中注意收集、保留证据，做好举证责任倒置的预防工作。
健全透析制度
制定、完善落实规章制度是风险管理的前提，是预防差错事故、提高工作质量的保证[5]。健全各项工作制度，完善隔离灭菌制度、无菌操作制度、透析器复用制度、水处理系统管理制度、规范交接班的基本内容和程序等；制定常见的急性并发症、机器报警、停电停水及水质异常时的应急处理预案[6]。护士长每月或每周检查落实情况，并不定期抽查，透析中实行全程密切监护，接受感染和质控等方面的检查，及时发现并消除护理隐患。着眼于改进系统而不是惩罚个人，使管理系统不断完善，将风险消除在萌芽状态。
监测与维护血液透析设备
定期对设备进行检查、维护、消毒及保养，技术人员定期检查透析机的技术参数，评价安全性和有效性。每个月对反渗水作一次细菌培养，每月监测反渗水的细菌(≤CFU，mL)和内毒素含量(≤2EU/mL)，如发现细菌计数超标，应找出原因及时改进；沙滤器每周进行多次反冲，防止阻塞；反渗机半年用福尔马林消毒一次，3个月作一次清洗，使反渗水各项指标都符合标准。使用透析机之前必须进行安全和精度自检，每次结束后应采用mg/L的含氯消毒剂对透析机外部擦拭消毒，启动内部自动消毒程序。更换病人必须清洁血透机表面，并用过氧乙酸或1％Renalin消毒液擦拭消毒[2]。
结论
血液透析室医院质量管理重要组成部分。通过对血液透析室护理风险的有效识别，建立风险管理体系，制定防范措施及应急预案，就能在血液透析的关键护理流程和环节中处理好护理管理的各个细节[7]。加强血液透析室护理风险管理，明确护理人员责任心和职责范围，提高自身技术水平和风险意识，使护理工作规范化、合理化，降低血透中常见的护理风险，从而为透析患者提供优质、安全的护理服务，实现护理风险的可防可控管理。
参考文献
[1]丛丽娜,赵兴华,李力维.血液透析护理风险管理[J].中国保健营养,,06:-.
[2]肖志文.血液透析护理风险分析与预警[J].内蒙古中医药,,8(16):-.
[3]叶春.血液透析护理风险管理[J].西部医学,,7(11):-．
[4]蔡书平,周丽娜,陈新,孙剑珊,沈玉芹.血液透析中心护理风险及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报,,9(18):-．
[5]杨顺秋,护理安全管理[J].南方护理学报,4,11(7):1-2.
[6]陈同监,赵萍.患者安全与医疗系统的持续改进[J].医院,5.9(2).
[7]黄彩虹,魏旭媚,何六妹.护理质量持续改进在血液透析风险防范中的应用[J].中国当代医药,,17(12):87
来源：肾脏时讯推荐阅读
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