通信作者：陈孝平
本文来源?中华消化外科杂志年2月第16卷第2期-页作者单位中华医学会外科学分会肝脏外科学组
关键词肝细胞癌；外科手术；共识
《肝细胞癌外科治疗方法的选择》于年10月25-28日在湖北省武汉市召开的“第六届全国肝脏外科学术会议”期间，经中华医学会外科学分会肝脏外科学组全体委员讨论通过后颁布［1-2］；其后分别于年和年进行两次修订［3］。年9月和年7月通过问卷调查等形式，在中华医学会外科学分会肝脏外科学组委员和国内部分著名肝脏外科专家范围内征询意见，最终于年9月在“第十六届全国肝脏外科学术会议”期间定稿。现将全文发表如下。
1肝细胞癌按肿瘤直径分类
(1)微小肝癌：肿瘤最大直径≤2.0cm。
(2)小肝癌：2.0cm肿瘤最大直径≤5.0cm。
(3)大肝癌：5.0cm肿瘤最大直径≤10.0cm。
(4)巨大肝癌：肿瘤最大直径10.0cm。
2肝细胞癌外科手术治疗方法
(1)肝切除术：①部分肝切除术：根据手术进入腹腔方式分为开腹肝切除术、经腹腔镜肝切除术和机器人辅助经腹腔镜肝切除术。根据手术方式分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术。根据肿瘤切除彻底性分为根治性肝切除术和非根治性肝切除术。②全肝切除术原位肝移植：原位全肝移植和原位部分肝移植。
(2)其他手术治疗方法：包括术中肝动脉结扎术、经导管动脉内化疗栓塞术(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)、肝动脉插管化疗术、门静脉插管化疗术；术中行局部消融治疗［包括冷冻、射频消融术(radiofrequencyablation，RFA)、微波及无水乙醇注射等］。
3肝细胞癌根治性切除标准
(1)术中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管的主干或主要分(属)支及下腔静脉未受肿瘤侵犯。②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移。③按肝内解剖分界，将肝段、肝叶、半肝或肝三叶范围内的肿瘤完全切除。④肝脏切缘距肿瘤边界1.0cm；如切缘1.0cm，则剩余肝脏断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。
(2)术后判断标准：①术后2个月行超声、CT、MRI(必须有其中两项)检查未发现肿瘤病灶。②如术前AFP水平升高，则要求术后2个月内行AFP定量检测，其水平在正常范围(极少数病人AFP降至正常的时间2个月)。
4肝细胞癌肝切除术手术适应证
(1)一般情况和肝储备功能：①病人一般情况较好［病情评分(performancestatustest，PST)为0~1分］，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变。②肝功能正常，或仅有轻度损害。肝功能Child-Pugh分级属A级，或虽属B级，但经短期护肝治疗后恢复到A级。③肝储备功能良好，如吲哚菁绿15min滞留率(indocyaninegreenretentionrateat15min，ICGR15)根据肝切除范围在相对应允许范围内。
(2)根治性肝切除术手术适应证：①单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝体积30%(可通过CT或MRI检查测量)；或虽受肿瘤破坏的肝体积30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，50%全肝体积。②多发性肿瘤，肿瘤结节数目3个，且局限于肝脏一段或一叶内［4］。③影像学检查无肝段以上的脉管受侵犯。④无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移肿瘤。
(3)非根治性肝切除术手术适应证［5］：①3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学检查显示无瘤肝组织明显代偿性增大，50%全肝体积。②肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应切除肿瘤，同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行冷冻、RFA、微波消融或无水乙醇注射等治疗，也可术后行放疗。③周围脏器(胃、膈肌、结肠或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时或分期行肝癌切除术和转移瘤切除术。
5复发性肝细胞癌外科治疗方法的选择
(1)距上次肝切除术时间≤6个月复发的病人，原则上不考虑行再次手术切除，可采用其他外科或非外科治疗方法。
(2)距上次肝切除术时间6个月复发的病人，外科治疗原则基本与首次发现肝癌时相同，还可考虑行补救性肝移植［6］。
6不可切除的肝细胞癌降低分期后再切除手术适应证
对于不可切除的肝细胞癌，通过联合应用非外科手术治疗(包括TACE、门静脉栓塞化疗术、内外放疗、全身免疫化疗等)，可能有效降低肿瘤分期，从而使部分病人的肝癌变为可切除。肝切除术手术适应证同“4”。
7联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术
联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术是一种新的二步肝切除技术，可提高肝癌切除率，但同时也存在高并发症发生率及手术死亡率，应谨慎、合理地选择手术病人。
8肝细胞癌合并门静脉癌栓、肝静脉癌栓、腔静脉癌栓、右心房癌栓外科治疗方法的选择
(1)病人一般情况和肝储备功能：要求同“4(1)”。
(2)局部情况：①按肝细胞癌肝切除术手术适应证标准判断，肿瘤可切除。②癌栓充满门静脉主支和(或)主干，或肝静脉、腔静脉、右心房的一部分，进一步发展将很快危及病人生命。③估计癌栓形成时间较短，尚未发生机化。
(3)合并门静脉主支和(或)主干癌栓者，可切开门静脉主支和(或)主干取癌栓，同时行非根治性肝切除术。如行半肝切除术，可开放门静脉残端取癌栓；如癌栓位于肝段以下小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤同时，连同该段门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主支和(或)主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术或门静脉插管化疗术、局部消融治疗等，或术后行综合治疗。
(4)合并肝静脉或腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开肝静脉或腔静脉取癌栓，同时切除肝肿瘤。
(5)合并右心房癌栓时，可开胸切开右心房取癌栓，同时切除肝肿瘤。
需要说明的是，当肝癌合并腔静脉或右心房癌栓时，手术风险较大，应慎重选择。
9肝细胞癌合并胆管癌栓手术适应证
(1)病人一般情况和肝储备功能：基本要求同“4(1)”。应注意的是，这类病人有阻塞性黄疸，故不能完全按肝功能分级判断，应强调对病人全身情况、清蛋白/球蛋白比值和PT等的判断。
(2)局部情况：①按肝癌肝切除术手术适应证标准判断肿瘤可切除。②癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管或胆总管，未侵及健侧2级以下胆管分支。③估计癌栓形成时间较短，尚未发生机化。
(3)上述病人适合行胆总管切开取癌栓术，同时行非根治性肝切除术。若癌栓位于病侧肝段以下小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤同时，连同该段肝管分支一并切除。若术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术、局部消融治疗等，或术后行综合治疗。
10超声或CT引导下局部消融治疗(冷冻、RFA、微波或无水乙醇注射)适应证［4-5］
(1)病人一般情况和肝储备功能：①病人一般情况尚好(PST为0～2分)，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害。②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Child-PughA级或B级。③肝储备功能：良好或轻度不良。
(2)局部情况：①单个肿瘤，或肿瘤数目5个，单个肿瘤直径5.0cm。②肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除术。③无水乙醇注射现主要与冷冻、RFA及微波消融等联合应用于特殊部位肝癌(如近第一肝门、胆囊、胃、结肠及膈肌)，以减少相应脏器或脉管损伤。
(3)术中应用适应证：①疑肿瘤切缘有癌细胞残留，可对剩余肝脏断面行局部消融治疗。②主要病灶切除后，对术中超声检查发现的肝内残余病灶行局部消融治疗。③特殊部位肝癌(如近第一肝门、胆囊、胃、结肠及膈肌)，可经腹腔镜行肝癌局部消融治疗。④对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗术，术中联合行局部消融治疗。⑤肝切除术中肝创面出血的处理。
11肝细胞癌合并肝硬化门静脉高压症手术适应证
(1)病人一般情况和肝储备功能：同“4(1)”，且无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移性肿瘤。
(2)肝肿瘤及门静脉高压症情况：①肝癌可切除，如有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC3×/L，PLT50×/L)表现者，可同时行脾切除术；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃黏膜病变者，如病人术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。此类病人如考虑将来行肝移植，则慎行断流术和分流术。②术中发现肝癌不可切除，但有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食管胃底静脉曲张者，行脾切除术同时，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术、冷冻、RFA、微波消融治疗等；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变者，可行脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术。肝癌可术中行局部消融治疗，不宜行肝动脉插管栓塞化疗术。
12经腹腔镜肝切除术及机器人辅助经腹腔镜肝切除术手术适应证
(1)病人一般情况：要求同“4(1)”。
(2)局部情况：①病变位于Couinaud2、3、4b、5、6段。②病变大小以不影响第一和第二肝门解剖为原则，一般≤10.0cm。③有丰富经验的医师可逐步开展半肝切除术、肝三叶切除术和Couinaud1、7、8段肝切除术。
13肝细胞癌行肝移植适应证
推荐采用国际上广泛应用的意大利Milan标准或美国加州旧金山大学(UCSF)标准。
(1)病人一般情况：较好，无明显心、肺、肾、脑重要脏器器质性病变，无肝外转移性肿瘤。(2)意大利Milan标准：单个肿瘤直径5.0cm，或肿瘤数目3个，肿瘤最大直径3.0cm；不伴有血管及淋巴结侵犯。
(3)UCSF标准：单个肿瘤直径6.5cm，或肿瘤数目3个，肿瘤最大直径4.5cm，总的肿瘤直径8.0cm；不伴有血管及淋巴结侵犯。
总之，在临床实践中，应在合理选择上述治疗方法的基础上，重视多种方法的综合应用，提高肝细胞癌规范化治疗水平，以提高总体疗效。
参考文献参考文献略
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(本文编辑：王雪梅、陈敏)
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