分享人：周坚红、阮菲
撰写人：华晓萍、张弢
一、病例简介患者，30岁，离异，2-0-2-2，因“停经15+3周，阴道流血伴腹痛6小时”入院。
现病史：患者平素月经规则，周期30天，经期6天，量中，色红，无痛经，白带无明显异常。末次月经年01月14日，量与性状同前。患者停经40天自测尿妊娠试验阳性，早期无阴道流血，无腹痛腹胀，无明显早孕反应等不适。停经13+周，医院检查，早孕超声提示“宫内孕，活胎，孕囊位置偏下”（报告未见），无明显腹痛及阴道流血，诊断考虑“先兆流产”，予达芙通1片口服2次/日共20天“保胎”治疗。患者未行NT超声检查及唐式筛查。6小时前患者无诱因下出现阴道流血，色鲜红，起初量少，后逐渐增多，量大于月经量，伴血凝块，伴下腹阵发性疼痛，呕吐1次，有头晕乏力，无阴道流液，无畏寒发热等不适，医院就诊，查B超示“子宫前壁下段及部分后壁完全覆盖宫颈内口，与胎盘分界不清，血流略丰富，考虑前置胎盘，胎盘植入？”，具体诊断不详，医院进一步诊治。患者遂来我院急诊，现仍有阴道流血，大于月经量，伴持续性下腹痛，复查B超提示：胎盘下缘覆盖宫颈内口，与宫壁分界不清，胚囊位于宫腔中下段，局部向外隆起，考虑宫内孕，单活胎（疤痕处妊娠不排除）。急诊拟“子宫瘢痕妊娠”收住入院。
月经史：初潮年龄14岁，平素月经规则，周期30天，经期6天，量中，色红，无痛经，末次月经-01-14。
婚育史：离异，现男友体健，2-0-2-2，无避孕；年因“胎儿窘迫”行剖宫产一女婴，年因“瘢痕子宫”再次行剖宫产一女婴，均健存；年因“难免流产”行清宫术，年因“早孕”行人工流产术，末次妊娠年。
体格检查：身高cm，体重52Kg；体温：37.7℃，脉搏：92次/分，呼吸：18次/分，血压：/57mmHg。病容：贫血貌，皮肤黏膜色泽：苍白。
妇科检查：外阴：已婚未产式，阴道：通畅，见大量暗红色积血伴血凝块，宫颈：光，未见明显组织物堵塞宫颈口。余内诊未检。
辅助检查：急诊本院超声示：胎位：可变，胎心：次/分，胎动：可及，双顶径：2.8cm，股骨长：1.0cm，胎盘：前壁下段Gr0级，目前下缘覆盖宫颈内口，与宫壁分界不清，内见多个大小不等暗区，较大1.3*1.1*1.0cm，内探及血流信号，羊水：中等量，备注：胚囊位于宫腔中下段，局部向外隆起，宫腔上段尚可见宽约2.1cm内膜线，回声不均。孕母阴道内见范围约8.7*7.3*4.5cm絮状回声，内血流不明显。诊断结果：宫内孕，单活胎（疤痕处妊娠不排除），孕母阴道内积血考虑。急诊血常规示：白细胞计数17.3*10^9/L，中性粒细胞分类91.6%，红细胞计数3.75*10^12/L，血红蛋白g/L，血小板计数*10^9/L。
初步诊断：子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，孕15+周
诊疗计划：
1.持续心电监护监测生命体征，开通静脉通路；
2.拟行双侧子宫动脉栓塞术，输血科备血，必要时急诊行剖宫取胎术。
3.予头孢西丁钠针2.0g静滴预防+抗感染治疗，必要时升级抗生素。
二、诊治经过1）入院第一天
19:30急诊住院，入病房后阴道流血总量ml，心电监护提示血压降低，患者面色苍白，考虑失血性休克，予补液扩容及输血红细胞4U纠正血容量，签字放弃胎儿。于21:51急诊行子宫动脉栓塞术，手术经过顺利，术后阴道流血明显减少。
2）入院第二天
08:00患者生命体征平稳，诉栓塞后下腋疼痛，阴道流血少于月经量，余无特殊不适主诉。辅助检查复查结果：血常规：白细胞计数19.1*10^9/L，中性粒细胞分类93.0%，红细胞计数2.96*10^12/L，血红蛋白91g/L，血小板计数*10^9/L。凝血功能：3P试验阳性，凝血酶原时间16.0秒，纤维蛋白原1.46g/L。血生化：总蛋白40.7g/L，白蛋白24.3g/L，钾3.56mmol/L，总钙1.85mmol/L。予输血浆ml改善凝血功能，白蛋白20g静滴纠正低蛋白血症及补钙补钾等对症治疗。升级抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静滴8小时1次+奥硝唑1g静滴1次/日抗感染治疗。12:30复查血常规：血红蛋白72g/L，予再次输红细胞2U纠正贫血。
3）入院第三天
患者生命体征平稳，少量阴道流血，无腹痛腹胀，无畏寒发热等不适。复查血常规：白细胞计数12.8*10^9/L，中性粒细胞分类84.1%，血红蛋白80g/L，血小板计数80*10^9/L，3P试验阴性，凝血酶时间14.8秒。盆腔增强MRI示：峡部妊娠，伴胎盘植入考虑。术前诊断：子宫瘢痕处妊娠，胎盘植入伴出血，瘢痕子宫，孕15+周，中度贫血。排除手术禁忌，完善知情同意，当天在全麻+硬膜外麻醉下行极困难剖宫产术+子宫病损切除术+子宫修补术+肠粘连松解术。
手术经过：术中见部分肠管与腹壁呈致密粘连，予钝锐性分离后见，子宫体增大如孕3+月，子宫中下段明显膨大，直径约6cm，与膀胱反折腹膜致密粘连，表面可见粗大、迂曲血管。双卵巢正常大小，外观无殊，与周围无粘连，双侧输卵管走行自然，质地柔软，伞端可见，粘膜完整，与周围组织无粘连。打开膀胱返折腹膜，子宫下段与膀胱致密粘连，仔细分离膀胱与子宫粘连后，可见子宫下段陈旧性瘢痕处菲薄，明显膨大呈蓝紫色，表面见数条增粗、充盈怒张血管，膀胱表面粘膜尚完整，妊娠物未见明显膀胱植入。边缝扎子宫表面怒张血管边下推膀胱后，充分暴露子宫下段，予止血带捆绑子宫，间隔5分钟松绑1次减少出血。紧贴下段膨隆最薄处上方横行切开子宫下段，见孕囊及部分胎盘组织位于峡部左前壁，孕囊完整，破膜后见羊水清，量约ml。迅速娩出胎儿及徒手剥离胎盘，剥离胎盘过程中见部分胎盘与子宫下段左前壁及宫颈内口粘连紧密，尤其左前壁有部分胎盘植入肌层，范围约2*2*1cm，剥离大部分胎盘组织后，予卵圆钳钳夹剩余胎盘组织及刮匙搔刮并清理宫腔，检查未见明显胎盘组织残留，切除左前壁切口处胎盘植入处肌层组织。1-0可吸收线“8”字缝合及折叠缝合加固菲薄的下段肌层组织。1-0可吸收线间断缝合子宫切口，缝合过程中子宫收缩欠佳，予卡贝缩宫素ug静滴促进子宫收缩，子宫收缩好转，切口无明显渗血。稀释的PVP-I液及生理盐水分别冲洗盆腔并吸净冲洗液，再次仔细检查，腹腔内未见明显活动性出血。常规缝合腹壁各层，腹壁皮肤切口选用4-0可吸收线皮下缝合。手术过程顺利，术中出血约ml，尿量ml。术前考虑患者大出血风险极高，予启动自体血回输，术中因出血少，收集血液量极少，故未回输患者体内，考虑术前血色素偏低，术中予输注红细胞3U。
术后标本检查：1.15+周死亡胎儿，患方委托我院按相关规定处理。2.破碎胎盘组织约5*4*1cm及子宫病损组织约2.0*2.0*1.0cm送常规病理检查。
术后病情变化:患者麻醉复苏过程中（术后1小时）有一阵阴道流血，护士呼叫医师，立即床边查看，并呼叫超声，当时患者生命体征平稳，护理垫血染。床边妇科检查：常规消毒外阴后，带无菌手套行阴道检查，阴道内有凝血块及鲜血，连同垫巾上的血评估约ml，子宫下段软，下段收缩极差。予卡孕栓2枚塞肛及欣母沛ug肌注后子宫收缩后子宫下段收缩仍较差，仍有多量阴道流血。超声下见：盆腔内未见明显游离液体。遂拟急诊行宫腔填塞止血术+阴道填塞术，将患者转入手术室，积极术前准备。同时告知患者家属相关病情及处理。术中妇科检查：阴道内见大量积血伴血凝块予清除阴道内积血，彻底消毒阴道及宫颈，予10U缩宫素宫颈肌注+10U缩宫素静滴，卡孕栓2枚塞肛，欣母沛ug肌注加强宫缩，观察后无明显阴道内活动性出血，遂予阴道后穹隆置入纱布叁块，安返病房。急诊查血常规：白细胞计数18.0*10^9/L，中性粒细胞绝对值16.5*10^9/L，血红蛋白76g/L；急诊生化18项：总蛋白38.3g/L，白蛋白22.9g/L，总钙1.78mmol/L，超敏C-反应蛋白37.2mg/L；3P阴性，凝血功能：凝血酶原时间15.5秒，凝血酶时间14.1秒。术后注意事项：1、术后继续予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静滴q8h联合奥硝唑1.0g静滴qd抗感染治疗；2、补钙、补充白蛋白等对症支持治疗；3、术后按照病情变化予加强宫缩治疗；4、严密