前一段热播的电视连续剧《急诊科医生》是由郑晓龙、刘雪松执导，张嘉译、王珞丹、江珊领衔主演的都市医疗题材剧。该剧讲述了急诊科主任医生何建一与海归医生江晓琪从一开始的互相审视，到互相理解、渐生情愫，并携手克服种种困难，救治患者，救赎自我的故事。
其中有这样一个桥段，一位年轻的小伙子因为车祸导致左下肢开放性骨折和脾破裂，接受了手术治疗，手术后开始恢复不错，后来出现左下肢肿胀、皮温高、低热，右下肢没有肿胀，皮温也正常，江主任看后考虑是下肢深静脉血栓，指示予以超声检查，并向患方解释这是因为长期卧床，下肢静脉回流不畅造成的。
而家属很是不理解，质疑道：“小岩这么年轻，怎么可能是血栓呢？”甚至认为医生“胡说八道”，认为卧床没几天，“骨折的病人多了，没听说哪个得血栓的？”
下肢血管超声回来了，结果江主任的判断没有错，果然是下肢静脉血栓。
Q那么他是怎么得血栓的呢？
A这里说的下肢静脉血栓一般是下肢深静脉血栓（DVT）。下肢深静脉血栓是常见的周围血管疾病。年，德国病理学家RudolfVirchow提出下肢深静脉血栓形成的三大因素是血流滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态。我们回过头来再看这位患者，术后卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成；左侧下肢开放性骨折，静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可诱发产生静脉血栓；创伤、左下肢骨折手术可能引起高凝状血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少，再加上脾切除术后，由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性血小板计数可能迅速上升，使高凝状态进一步加重，因此很容易形成下肢深静脉血栓，当然对于脾切除后的患者脾静脉血栓、肠系膜上静脉血栓形成的几率也很高。
Q这下肢深静脉血栓又是怎么回事呢？A下肢深静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞严重地威胁着患者劳动力及生命安全。研究发现，左下肢血栓形成远远高于右下肢，特别是原发性髂-股静脉血栓形成。有时下肢静脉血栓还可以向心性延伸至下腔静脉，甚至堵塞肾静脉而引起肾功能衰竭从而威胁生命。本病一直在临床上深受重视。
Q下肢深静脉血栓有哪些临床表现和体征？
A本病最常见的临床表现是突然出现一侧肢体的肿胀，患肢静脉血栓形成后，患者局部疼痛，行走时加剧，皮温增高，局部发红或变色，轻者只是感到局部沉重或“憋胀”，甚至没有任何不适感，但我们不能以症状的轻重或有无来排除或忽视诊断，应该结合已知的临床危险因素，加以考虑斟酌并进行相关检查，来明确深静脉血栓形成的可能性。
体格检查时有以下一些特征：①患肢肿胀：肿胀的发展变化情况单纯依靠肉眼观察是不可靠的，必须依据每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢对照粗细才行，这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时常常导致组织张力增高；
②压痛：静脉血栓部位常有压痛，所以下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉处有无压痛，Neuhof征（压迫腓肠试验）用手轻柔挤压小腿腓肠肌，若引起疼痛即为阳性，小腿深静脉血栓时，Neuhof征常为阳性；但手法不宜太过粗暴；
③特殊体征：Homans征，将足急剧背伸，可引起小腿肌肉深部疼痛，则为阳性，小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性；这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时刺激小腿血全静脉而引起；
④浅静脉曲张：深静脉阻塞时，可引起浅静脉压升高，发病12周后可发生浅静脉曲张。也有很多患者不发生。
⑤疼痛性股青肿（PhlegmasiaCeruleaDolens）：这是一种非常严重和危险的深静脉血栓类型。它的特征是急性的，几乎阻塞整个肢体所有静脉，包括髂静脉和股静脉，常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍，患者全身反应剧烈，常伴有高热、精神萎靡，极易出现休克表现，患肢通常是急剧痛苦的，突然剧烈的疼痛，带着蓝色或紫色的水肿，这可能会导致静脉性坏疽，发生肺栓塞的风险极高，及时积极使用抗凝治疗，足坏疽仍有可能发生；
⑥疼痛性股白种（PhlegmasiaAlbaDolens）：（这种情况最早描述常发生于孕妇和刚生产的产妇。）下肢深静脉发生急性栓塞后，短短数小时内下肢水肿达到最高程度，肿胀呈指凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内，如果合并感染，动脉受刺激发生持续痉挛，可出现全肢体的肿胀，皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张。
Q发生下肢深静脉血栓临床常见的危险因素有哪些？
A①老年；②大手术、骨科手术；③癌症，特别是骨骼、卵巢、大脑、胰腺和淋巴瘤；④不活动和固定制动，如骨科石膏，长期坐着，旅行（乘车、乘船或乘飞机时肢体被困在一个狭小的空间，很少移动），长期卧床和住院治疗等；⑤怀孕或产后阶段；⑥抗磷脂抗体综合征；⑦创伤，小腿外伤，下肢截肢等；⑧既往有过静脉血栓病史；⑨联合口服避孕药；⑩激素替代疗法；?中央静脉导管；?炎性疾病/一些自身免疫性疾病；?肾病综合征；?超重，肥胖；?感染；?艾滋病毒；?真性红细胞增多；?化疗；?静脉注射毒品；?遗传因素等等。
Q下肢深静脉血栓怎么诊断？A①临床表现及体格检查；
②存在相关危险因素；
③凝血功能监测，尤其是D二聚体的监测；
④超声及静脉血流图检查有助于诊断；
⑤下肢静脉血管造影可明确诊断。
Q下肢深静脉血栓有哪些并发症？
A主要是肺栓塞。肺栓塞是栓子进入肺，阻塞肺动脉或其分支所引起的一个病理过程，其病死率很高。有文献报道，美国统计每年发生肺栓塞65万人，死于肺栓塞者达24万人；英国每年发生非致命肺栓塞4万人，因肺栓塞致死的住院患者2万人左右。有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓。大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。有报道称，髂股静脉血栓脱落引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%。肺栓塞可能导致呼吸困难,血压低,晕倒,更快的心率、胸痛、咳血。
Q下肢深静脉血栓发生的概率大吗？
A对于那些可疑深静脉血栓形成的患者，临床评估其发生概率是非常有意义的。目前研究最多的临床预测标准是Wells评分（可能得分是-2~9分）：
①下肢外伤或手术或石膏固定：+1分
②卧床不起超过3天或术后4周内：+1分
③沿深静脉系统局部压痛（不知是小腿压痛）：+1分
④整个肢体肿胀：+1分
⑤小腿肿≥3厘米而无症状的(测量平面在胫骨结节下10厘米)：+1分
⑥单侧肢体指凹性水肿（症状腿）：+1分
⑦单侧肢体浅静脉扩张(症状腿、无静脉曲张)：+1分
⑧既往有深静脉血栓形成病史：+1分
⑨活跃恶性肿瘤（包括治疗6个月内或姑息治疗）：+1分
⑩静脉注射毒品：+3分
?另一种诊断比深静脉血栓更有可能：－2分
深静脉血栓形成前的临床试验概率与评分：
如果Wells2，“可能”是DVT；
如果Wells1，“可能不”是DVT。
Q下肢深静脉血栓怎么预防呢？
A由于深静脉血栓形成的风险不同，因此我们也建议采取不同的预防措施。
机械预防主要目的是促进下肢静脉回流。
1、长期卧床和术后的患者，鼓励他们早期就进行踝关节、小腿和股四头肌活动，多做深呼吸和咳嗽动作，当然最好是尽早下床活动（病情允许时），通过退服肌肉收缩挤压静脉，减少静脉血流瘀滞，促进血液回流到心脏。
①踝部旋转
②踝泵运动
③收紧腿部肌肉（向床压膝）
④臀部挤压（臀部向中挤压，保持5秒钟，放松）
⑤尽早下床（病情允许时）
2、上肢、足底、下肢气压泵循环性或节律性地有效地促进肢体循环，医用弹力袜，也可以起到循环驱动作用。对于旅行者，我们也建议在乘车、乘船或乘飞机期间穿戴弹力袜，不要穿紧身的衣服，多喝水，同时注意适当活动下肢，不能一直处于下垂状态或静止状态，至少每两个小时就要起身走动走动，如果您必须留在座位上，那就适当的伸展和移动下肢。到达景区，还是尽量步行观光。
药物预防，使用抗凝治疗及其使用持续时间，要充分平衡风险与收益。除了抗凝，抗血小板药物如阿司匹林或双嘧达莫的使用；低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的黏稠度，可酌情使用；他汀类药物可能会降低血栓风险，但目前证据并不是很清楚；华法林对于防止血栓是有效的，但必须及时监测凝血机制，以免出现出血情况。
在这里，我还想说一句，就是即使我们采取了各种适当的预防措施，但我们并不能百分之百地保证下肢深静脉血栓不会形成。一旦有了血栓形成的症状体征，医院就诊。
文章中的部分图片来源于网络和视频截图。
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