李成.中国实用护理杂志,,33（20）:待发表.
作者单位：医院泌尿外科
下腔静脉滤器是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置[1]。下腔静脉穿孔是下腔静脉滤器置入后的严重并发症，多根滤器支脚穿透血管壁易伤及主动脉，血管外科利用常规抓捕器多次取出滤器失败，这种情况临床比较少见。滤器支撑杆贴近邻近组织结构，根据Durack等[2]提出的分级标准，下腔静脉穿孔程度已达到Ⅲ级，如不及时取出滤器，后果严重。我院年经多学科多位专家商讨探究，利用腹腔镜技术取出滤器1例，现报道如下。病例介绍 患者，女，31岁，因妊娠导致右下肢肿胀、阵发性疼痛，诊断为右髂静脉血栓，医院行下腔静脉滤器置入术，术后恢复良好，7个月前CT显示多根滤器支脚穿透血管壁，于当地及我院血管外科尝试利用常规抓捕器介入取出滤器，均失败，若开放取出创面较大，经我院多学科多位专家商讨探究，由于泌尿外科处理肾癌合并下腔静脉瘤栓时，在腹腔镜下切开下腔静脉取瘤栓的经验较多，所以决定利用泌尿外科腹腔镜技术取出滤器。患者于年12月5日以“下腔静脉滤器置入术后”收入泌尿外科。患者自滤器置入后持续服用华法林钠片抗凝，收入我科日停药，改用低分子肝素桥街治疗。入院查体：体温36.2℃，脉搏89次/min，呼吸18次/min，血压97/66mmHg（1mmHg=0.kPa）。实验室检查：纤维蛋白原定量mg/L，凝血酶原时间11.6s，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)32.8s，D-二聚体0.32mg/L。在抗凝治疗下的凝血功能基本正常。12月7日，在全身麻醉下通过腹腔镜技术行“下腔静脉滤器取出术”。麻醉成功后，患者取健侧卧位，常规消毒，盖无菌巾。分别于脐、脐与剑突中点、脐右侧5cm、剑突下，置入腹腔器械。切开侧腹膜，推开降结肠，显露肾周筋膜，夹闭并切断卵巢血管，找到肾静脉及下腔静脉，沿下腔静脉向下游离至分叉处，结扎并切断两对腰静脉。见下腔静脉滤器多个金属丝已穿透血管壁，于滤器下方及上方分别用血管阻断带阻断，切开下腔静脉壁，取出滤器。用肝素盐水冲洗下腔静脉管腔，用5-0血管缝合线缝合下腔静脉，松开阻断带，无明显出血。检查创面无明显渗血，清点纱布器械无误，缝合腹壁切口，腹部置抗压引流管引流，术毕，患者返回病房。手术历时7h，术后1h由于术中出血ml，给予静脉输悬浮红细胞2U。输血完毕后，遵医嘱给予静脉输液抗炎治疗。术后10h，淡血性液从伤口敷料渗出，给予伤口换药固定引流管等处理后渗出停止，引流袋中引流液增加。患者凝血功能亢进，术后2d给予抗凝治疗后好转。术后12d步行出院。术后3个月随访，恢复良好。 护 理 1.难点分析。此例患者围手术期护理的难点：（1）出血量大。手术留置腹腔引流管，引流液为大量血性液，失血过多会导致有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱及功能受损，出现失血性休克。失血性休克可直接导致组织低灌注及继发的感染、再灌注损伤，若不能得到及时有效的处理，将会造成全身多器官功能的损害，最终导致严重不良后果［3］。（2）凝血功能异常。滤器取出术后，实验室检查D-二聚体升至6.87mg/L，APTT升至42.2s，血液处于高凝状态，此时抗凝剂已停用，由于静脉损伤和血液的高凝状态等因素易形成血栓，血栓脱落后可导致肺栓塞。在美国，肺动脉栓塞的年发病数为60万，病死率为25％～30％[4]。在我国，随着心血管疾病及血栓性疾病发病率的迅速增加，肺动脉栓塞的发病率亦不断上升[5-6]。抗凝治疗的并发症会引起出血问题得不到改善甚至加重。不抗凝会导致血液凝集成血栓，严重者导致肺栓塞，从而威胁生命。2种治疗与护理需平衡。（3）心理问题。患者入院时闷闷不乐，精力持续疲乏，活动量明显少，汉密尔顿抑郁量表(HamiltonDepressionScale，HAMD)评分21分，为中度抑郁。（4）潜在并发症。肠道损伤。 2.对策。（1）讨论并制定个性化护理方案。针对“腹腔镜下的滤器取出”这一手术的特点，实行多学科综合治疗（multipledisciplinaryteam，MDT）诊疗模式。MDT诊疗模式是指来自2个以上不同学科的一组相对固定的专家，在固定的时间、固定的地方聚在一起针对患有某器官或系统疾病的患者进行讨论，形成该患者诊断治疗的决议，并由相应学科MDT成员执行[7]。MDT成员包括泌尿外科、血管外科、麻醉科、放射科、超声科医生和泌尿外科护士。护士长安排特定护士组全程追踪MDT讨论，提出护理难点与医生讨论，并制定个性化护理方案。（2）麻醉恢复期护理。①引流管妥善保护，及时发现引流异常。对于腹部引流的患者，引流管护理质量的好坏与患者的康复尤为密切。固定方法：将10cm×12cm透明敷料贴在引流管与引流袋衔接处，引流袋固定于伤口以下，防止引流液反流发生逆行感染，做好管路标识。引流液的观察：管路留置期间密切观察并记录引流液的颜色、性质和量，术后10h护士发现有淡血性渗出液从伤口渗出，通知医生并协助给予伤口换药及管路固定等措施，0.5h后及每1小时观察伤口情况无渗出，引流管通畅为淡血性液。②安全输血。患者于术后1h静脉输悬浮红细胞ml，给予持续心电监护，低流量吸氧，密切观察生命体征，输血在临床治疗中具有十分重要的作用，出现错误将对患者的生命健康造成严重危害。林静霞等[8]调研的例静脉输注红细胞悬液不良反应病例中，不良反应共23起，发生率为0.%，其中发热反应11例，过敏反应12例。因此遵医嘱输血前给予地塞米松磷酸钠注射液小壶注入预防发生过敏反应，输血后给予葡萄糖酸钙静脉推注防止大量输血引起枸橼酸盐中毒，发生低血钙，输血前、输血过程及输血完毕后监测体温。在输血的同时密切观察有无发热反应、过敏反应、溶血反应等输血反应，输血过程遵守输血制度，严格执行三查十对。患者输血过程顺利，未见不良反应。（3）严密防范滤器取出后的血栓再形成。①血栓再形成后的观察要点。主要观察患肢有无肿胀，局部是否感到疼痛，密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难等肺栓塞表现，住院期间未见血栓再形成。②凝血功能的实时监测。患者入院前一直服用华法林钠片抗凝，入院后为防止手术过程中出血不止停止该药物服用，手术后给予急查血，D-二聚体升至6.87mg/L，APTT升至42.2s，血液处于高凝状态，12月9日术后第2天给予依诺肝素钠注射液皮下注射一次，10日起每12小时皮下注射1支。依诺肝素钠注射液是临床上抗血栓效果较好的一种抗凝剂，同时能够抑制血小板活化因子，减少出血的事件发生，有利于术后抗凝的同时减少术后出血。在抗凝治疗的同时密切 结 腹腔镜下下腔静脉滤器取出术临床资料缺乏，无法借鉴经验，该患者入院时体内滤器支脚穿透血管壁，且合并抑郁症，护理难度大。总结护理经验，护士通过MDT诊疗模式，充分体会多学科诊疗方案，制定相应护理方案。护理重点是全程严密监测凝血情况，术前停止抗凝治疗，配合医生，积极争取手术机会，术后密切观察病情，安全输血护理，实时监测引流情况，落实好抗凝治疗，围手术期做好防跌倒管理，促进患者最终康复。 参考文献（略）欢迎