动静脉内瘘的使用寿命及质量直接关系到血液透析患者的生活质量及生存时间。理想的内瘘要求表浅，有足够的长度和充足的血流量。但由于动静脉内瘘需长期使用、多次穿刺，易使局部损伤，若维护不当可造成内瘘血管血栓形成、血管狭窄或堵塞而导致内瘘功能失常。动静脉内瘘栓塞是造成内瘘功能失常的最主要原因，内瘘功能失常可影响血液透析，导致血液透析不充分或无法进行透析，进而加重患者病情。做好内瘘栓塞的预防护理是保证内瘘正常使用的前提，合理使用动静脉内瘘及加强使用过程中的维护及预防护理，对防止内瘘栓塞尤为重要。
1 临床资料
29例患者，男19例、女10例，年龄20～86（41.5±12.8）岁。原发病：慢性肾炎8例，糖尿病肾病13例，高血压肾病6例，其他2例。内瘘吻合方式均为桡动脉－头静脉端端吻合。血液透析频率每周2-3次，每次4-5ｈ，血流量-ML/min。29例患者维持性血液透析治疗观察期间，发生内瘘闭塞4例，1例经应用尿激酶溶栓处理，内瘘恢复正常；另3例更换部位重新造瘘，应用良好。其余25例内瘘功能正常，透析效果满意。
2 预防护理
2.1 内瘘术后早期预防护理 内瘘术后早期血栓形成很大程度上与手术本身有关，血管解剖异常、血管内膜损伤、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等均可导致吻合口狭窄。因此，术后护士需主动了解患者术中内瘘手术方式、吻合位置及血管走向，有无血管内膜损伤、血管外膜内翻吻合、吻合时动静脉对位不良、静脉扭曲，吻合口不光滑等情况，做到心中有数。术后局部勿包扎过紧，密切观察内瘘血管是否通畅，保持清洁，防止受压，抬高术肢促进静脉回流，减轻末梢水肿。寒冷天气时注意对手术侧肢体及腕部进行保暖，以免血管痉挛造成血栓。禁止在造瘘肢体测血压、静脉注射、输液、输血、抽血等操作，避免提重物、戴手表，以免出血造成血肿或药物刺激导致静脉炎等致使内瘘闭塞。术后早期加强术侧上肢功能锻炼，有利于促进内瘘成熟。告诉患者正确的功能锻炼方法，术后24h可做手指运动，术后3d伤口无渗血、无肿胀可进行握拳及腕关节运动，每天3-4次，每次10-15min；术后1周若伤口无感染、无渗血，愈合良好，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3-5min；术后2周拆线后，用另一只手紧握术肢近心端用橡皮球作握力运动，每日2-3次，每次10-15min。
手部练习早期不易用力过度，时间不易过长，注意吻合口观察，防止吻合口裂开。勿过早使用内瘘，一般术后6-8周内瘘充分成熟，才可开始使用，过早使用易刺破血管，导致出血形成血肿，使内瘘机化闭塞而影响内瘘使用寿命。在内瘘成熟前进行股静脉或颈内静脉穿刺置管行血液透析治疗，可保证患者的治疗及时完成。本组除１例因静脉导管脱落，于第6周开始使用外，其余均在8周后使用。
2.2 规范内瘘穿刺技术 新内瘘穿刺前先检查内瘘血管成熟情况，将内瘘成形血管走行图绘制在透析记录单背面。穿刺前评估血管情况，一般选择富有弹性、较直的血管段进行穿刺。动脉穿刺点距离吻合口5cm以上，要求穿刺段血管有较强的震颤感，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺为向心性穿刺，动静脉穿刺两点相距5-10cm。行内瘘穿刺时严格无菌操作，注意避免长期区域性穿刺，应采用“绳梯式”或“纽扣式”阶梯穿刺法，有计划地进行穿刺，每次间距1cm以上，避免反复同一部位穿刺致血管内膜损伤引起吻合口血栓形成和假性动脉瘤形成。穿刺时以大于40°角度进针，以提高一次穿刺成功率，减轻穿刺疼痛。血管易痉挛及痛觉过敏者，可局部热敷或在医生指导下采用局部麻醉镇痛剂如利多卡因乳膏，于穿刺前1h涂抹于穿刺点，穿刺前擦净再行消毒即可，热敷和局部麻醉可缓解血管痉挛，以防血栓形成。对长期血液透析患者，相对固定护士，以利于了解并熟悉患者血管，能够更合理地安排和使用血管，以保护内瘘，避免发生内瘘栓塞。
2.3 正确设置脱水量及处理低血压 血液透析时若超滤过多会引起有效血容量不足，导致血流缓慢，血液浓缩，使血液黏滞度增高，容易出现低血压现象，引起动静脉内瘘血栓形成。因此，准确设置脱水量，可避免过多过快超滤所致的低血压。血液透析前，准确测量患者体质量及评估干体质量，及时调整脱水量，防止过度脱水。内瘘使用早期避免发生低血压，如发现患者出现低血压现象，立即补充生理盐水-ML，降低血流量；采取头低卧位，降低跨膜压或将透析液改为旁路；必要时可遵医嘱使用升压药。血压恢复平稳后将动脉管中的血液向内瘘返回，待内瘘血容量充分扩充后，再继续透析，以促进内瘘的血液循环，防止血液淤积。透析时严密观察生命体征，尤其是血压变化，每30-60分钟测血压1次，以及时发现异常情况，有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害。对经常出现低血压反应的患者，血液透析过程中避免透析后期进食，鼓励患者在透析2h内进食，预防透析后期低血压的发生，同时也可稳定血压和血糖。对超滤量过大的患者可采用序贯透析或调钠透析模式，先高钠后低钠或高钠低钠交替进行，使患者在透析过程中血浆渗透压相对稳定，防止失衡综合征和低血压反应的发生。新内瘘使用时血流量控制在-ml/min，避免提高血流量导致血管长时间塌陷。本组有3例发生低血压反应，立即补充生理盐水-ml后血压回升。
2.4 回血和止血的处理 透析结束拔动脉针前，先回输50-ml生理盐水于动静脉内瘘动脉端，稀释动动静脉内瘘的血液，降低内瘘局部的血液黏稠度，再回输血液。血液透析结束采取正确的压迫止血方法，可减少内瘘并发症及延长内瘘寿命。内瘘初次使用者前3次拔针后，先由护理人员以示指、中指指腹分别压迫穿刺点上下缘，适当力度徒手压迫5-10min，以减少动静脉内瘘局部渗血、皮下血肿等并发症的发生，降低动静脉内瘘血栓形成的危险性。长期透析患者，将无菌小纱布卷沿血管走向轻放在针眼部位的止血贴上方，以拇指固定，迅速拔针，确保不出血，内瘘血流正常，再用弹力绷带包扎15-20min。
2.5 观察动静脉内瘘狭窄情况并早期处理 在血栓形成前即处理动静脉狭窄，比在血栓形成后再采取外科修复手术更能延长动静脉内瘘使用时间。密切观察有无动静脉内瘘狭窄的临床征象，若内瘘的动脉端、中段和静脉端均可触及明显震颤，表明血管通路的血流量＞ml/min；若只有搏动无震颤则表明血流量下降；听诊血管杂音增强或出现哨声，则表明存在结构上的狭窄。监测血流量是早期预测内瘘发生阻塞最简便的方法，若血液透析机血泵出现前负压力增加，经常性凝血，血流量不足，提示存在血管狭窄。若内瘘穿刺困难，内瘘侧肢体进行性肿胀等，有存在血管狭窄的可能，故需连续测量手臂周径，以便及早发现异常，必要时进行超声检查，及时发现并处理动静脉内瘘狭窄，防止血栓发生。对血液处于高凝状态的患者，可遵医嘱口服抗血小板聚集药，如阿斯匹林、双嘧达莫等，有研究证明，阿斯匹林对预防自体动静脉内瘘血栓形成有良好的作用，可以明显改善内瘘的通畅率和延长内瘘的使用寿命。本组有1例处于髙凝状态，遵医嘱给予阿斯匹林口服，未发生内瘘栓塞。对发生内瘘栓塞患者，遵医嘱使用抗凝药。本组4例发生内瘘栓塞，入院时内瘘已摸不到搏动，触诊无震颤，听诊无血管杂音。其中1例遵医嘱给予生理盐水ml加尿激酶50万U溶栓处理，穿刺部位在吻合口近心端5cm处，沿瘘管向吻合口方向穿刺，用微量泵以20ml/h速度推注6h后，内瘘恢复搏动，调整微量泵速度为10ml/h继续推注剩余药液，内瘘恢复正常。其余3例经改用其他部位重新重建造瘘后应用良好。
2.6 内瘘日常维护指导 血液透析期间，指导患者正确观察内瘘是否通畅的方法，采用指腹触摸内瘘血管有无震颤，每日2-3次，发现震颤减弱或消失立即就诊。注意观察内瘘侧肢体有无渗血、肿胀，手指末端有无苍白、发凉、麻木等缺血症状，若出现上述症状，及时就诊。冬天注意保暖内瘘侧肢体，防止血流不畅。注意保持皮肤清洁，预防内瘘感染。每次透析前必须用快速手消毒液将造瘘侧手臂彻底清洗干净，透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4h以上，以防感染。沐浴最好在透析前1d进行。如内瘘穿刺点或沿内瘘走向血管出现有非变应性的红斑、疼痛、穿刺点发红或有渗液、分泌物等，及时就诊。血液透析24h后于内瘘穿刺部位上方0.5-1.0cm处热敷20min后，将复方喜疗妥乳膏以穿刺针眼为中心点涂抹（范围5cm左右，厚度约1mm），用指腹顺时针方向轻轻按摩5-10min以利吸收，最好再用保鲜膜覆盖2-3h，每日2次，以抑制动静脉内瘘处皮肤瘢痕形成，并软化动静脉内瘘处皮肤。合理饮食，控制水分的摄入，透析间期体质量增加不超过干体质量的5%。遵医嘱服用预防性抗凝药物和降压药，定时测量血压并保持血压相对稳定。指导患者戒烟、戒酒。
3 小结
理想的血管通路是血液透析开展和实施的基础，自体动静脉内瘘是血液透析患者迄今为止最理想的长期血管通路。加强内瘘栓塞的预防护理是保证内瘘正常使用的前提。有研究报道，使用自体动静脉内瘘的患者发生内瘘阻塞的时间以最初的3年多见，提示处在这个阶段的患者是预防护理的重点。医护人员需重视内瘘的使用及日常维护，规范操作，同时加强对患者及家属的健康指导，提高患者自我护理能力，护患双方共同协作保护好内瘘，以延长内瘘使用时间，提高血液透析质量，从而提高患者的生活质量。
文献来源：鹿香花,王梦洁.血液透析患者动静脉内瘘栓塞的预防护理[J].护理学杂志,,31(19):31-33.
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